吞咽功能障碍残疾等级的法医学评定

2021-06-17岳倩文王俊张佳庆

法医学杂志 2021年2期

岳倩文，王俊，张佳庆

（常州市武进人民医院司法鉴定所，江苏常州 213000）

上消化道包括口腔、咽、食管、胃等，其中咽是呼吸道和消化道的共同通道，具有呼吸、言语和吞咽等生理功能。口腔、咽、喉部及食管解剖结构的异常或功能受损，可导致食团不能安全有效地进入胃内，称为吞咽障碍。吞咽障碍在法医临床学鉴定实践中并不常见，对于该类案例的检验方法及鉴定要点，鉴定人往往不甚熟悉。考虑到吞咽障碍中以咽喉区病变相对多见，本文就咽喉部结构和功能损害引起的吞咽功能障碍的法医学鉴定进行探讨。

1 咽部的解剖学特点

咽腔自上而下分为鼻咽、口咽和喉咽。鼻咽与口咽相通，吞咽时，软腭上提与咽后壁接触，关闭鼻咽峡，鼻咽与口咽暂时隔开。口咽是口腔向后方的延续部，食物经此向下进入喉咽。喉咽又称下咽，位于会厌上缘平面与环状软骨下缘平面之间，向下连接食管。在喉口两侧各有两个较深的梨状窝。食物下咽入食道时必须关闭鼻咽通道以及咽与气管的通道。通过一系列的肌肉反射性收缩完成软腭上抬关闭鼻咽，喉部向上、向前移动紧贴会厌软骨，会厌软骨翻转，关闭气管。食物的下行主要通过咽缩肌与咽提肌的协作运动使其进入食管、胃内。支配咽部肌肉的神经主要来自咽神经丛，其由舌咽神经、迷走神经和交感神经的分支组成，主要分布在舌和咽喉部。

2 吞咽障碍类型

吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口腔送到胃内而取得足够营养和水分的进食困难[1]。吞咽障碍分为结构性吞咽障碍和神经性吞咽障碍。前者主要是口腔、咽、喉部以及食管的解剖结构异常或受损引起的吞咽功能障碍。如咽喉的狭窄，阻碍食物下行，尤以固体食物难以咽下。后者则由吞咽中枢及末梢神经系统受损或功能异常引起，为运动神经异常引起的吞咽障碍。

不同原因致吞咽障碍的比较见表1。

表1 常见吞咽障碍的原因Tab.1 Common causes of dysphagia

3 吞咽功能检查方法

3.1 一般检查

颜面部功能评估，检查口周分泌物、伸舌及喉部的运动。观察被检者口腔周围的清洁情况，吞咽中枢受损时可有明显的流涎，常佩戴口水巾。让被检者发声及深呼吸，检查声门的闭合情况，如有声嘶及声门闭合异常，则可为喉返神经受损提供依据。吞咽反射检查，用压舌板或棉签轻触舌根部、咽后壁，观察是否产生咽反射，咽反射存在则不符合中枢性吞咽功能障碍。

3.2 吞咽功能临床评估

临床上直观的观察方法是让患者进食流质（如水）、半流质（如稀粥）和固体食物（如面包），留意食物入口、咀嚼到咽下过程有无障碍，最常用饮水试验评估吞咽功能。饮水试验操作简单，不需要特殊仪器，即观察患者喝下30 mL 流质所需的时间、次数及呛咳情况，可以作为能否进行吞咽造影检查的筛选标准，但其主观性较强，偶然性也较大[8]。鉴定实践中，仅以临床症状为依据，可能存在夸大被鉴定人实际病情的情况，在鉴定中最好结合客观检查，不宜单一依靠饮水试验评定。

3.3 客观检查

食管吞钡造影检查：食管吞钡造影检查是临床上常用的检查方法，对于吞咽运动的细微异常改变较敏感，能发现造成吞咽障碍的结构和功能异常[9]。此检查方法对器械的要求较低，但其缺点是对咽喉部解剖结构不能反复观察，且造影剂的动态变化仅能由检查医师描述在报告上。

吞咽造影录像检查：在食管吞钡造影检查基础上发展起来的吞咽造影录像检查可对吞咽录像进行分析，测量舌骨移动的距离、食团通过咽部的时间以及误吸程度等一系列数据。为了客观显示可吞咽食团的性状，可将钡餐先调制成半流质（可在钡剂中加入米粉）或硬食物（饼干或面包中夹对比剂），分别于垂直坐位及30°、60°半坐位让其吞下食团，观察食物在口腔、咽腔的下行情况，通过统计正常人的吞咽数据来分析吞咽障碍患者的异常之处。吞咽造影录像检查是排除是否存在夸大或伪装的客观诊断方法[8]，也是对引起神经性吞咽困难的原因做出精准评估的客观分析方法[10]。

电子喉镜检查：目前电子喉镜检查已成为诊断吞咽障碍的重要手段之一[9]。在表面麻醉下将电子喉镜经一侧鼻腔或口咽部插入至喉部，观察鼻咽部、舌、软腭、咽及喉的结构和功能有无异常；让患者吞咽经食用色素染色的液体或浓汤等，观察吞咽启动的速度，吞咽后会厌谷及梨状窝的残留情况以及误吸情况，评价患者的吞咽功能[9]。电子喉镜的优点在于，不同程度吞咽障碍的患者都可接受该检查，还能高清地反映咽喉部受损、声带麻痹和喉气管狭窄等异常，也更容易发现咽部食物残留和误吸情况。

肌电图检查：咽喉部的肌肉运动障碍是造成吞咽障碍的主要原因之一，喉肌电图可直接评估咽喉部的肌肉功能。但由于喉肌电图电极记录的是电极下广泛的肌肉电活动的总和，因此，要获得特定肌肉运动或受损的数据以及对运动单位进行定量分析存在困难[10]。

4 残疾等级鉴定

4.1 明确损伤基础

在道路交通事故中，颅脑损伤累及脑干、延髓多为致命性损伤，愈后较差，常伴有肢体运动障碍、共济失调及相应脑神经损伤的临床表现。单纯吞咽中枢神经核团损伤极少见，多累及相邻的神经核，常出现几种脑神经均受损的表现，如颅底颈静脉孔骨折累及第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ对脑神经，可立即或在入院后不久出现吞咽和发声障碍。严重颅脑损伤行气管插管术的患者，尤其是气管插管时间较长的患者，如术后出现声带麻痹及吞咽功能障碍，应慎重判断其损伤基础。据报道[11]，在气管插管24 h 以上拔管的患者中，虽无颅脑损伤的基础，但由于插管时间过长、气囊压力过高，可导致咽喉部组织缺血引起神经功能异常。单侧喉返神经损伤可出现不同程度的声嘶、误吸和呛咳等症状，吞半流质食物好于流质食物。双侧喉返神经损伤可造成失音和呼吸困难[12]，行电子喉镜检查可见单侧或双侧声带麻痹。

4.2 鉴别诊断

在鉴定中需要排除癔症性吞咽障碍（客观检查多无阳性发现）。癔症性吞咽障碍者主诉存在咽部吞咽不适等表现，多因情绪不稳、焦虑导致[13]。此外，还需了解被鉴定人伤前吞咽进食的情况，排除可引起吞咽功能障碍的自身疾病。据国外文献[14]报道，脑卒中患者吞咽障碍的发生率高达51%～73%。

4.3 评定方法

首先需确定被鉴定人存在造成吞咽障碍的损伤基础，根据引起吞咽困难的原因力，伤残程度的鉴定从以下两种情况进行讨论：

（1）对于口咽部结构损伤导致的梗阻性吞咽困难，《人体损伤致残程度分级》有详细的等级划分，可评定为三级、五级、七级、八级、十级残疾。在鉴定中有明确的口咽部外伤史，病历记载明确，患者主诉吞咽有异物感、不适感或吞硬物困难，可行头颈部影像学检查（CT、MRI）及电子喉镜观察咽腔的形态，根据咽区狭窄程度及可吞咽食物的性状并结合食管吞钡造影检查等客观检查评定残疾等级。

（2）对于周围性或中枢性神经功能障碍遗留的吞咽困难，《人体损伤致残程度分级》未作详细说明，笔者认为，可根据损伤基础，参照《人体损伤致残程度分级》口咽部损伤遗留的吞咽功能障碍并结合附录A 的相关规定予以评定。周围神经损伤（喉上神经及喉返神经）引起的环甲肌瘫痪，致会厌软骨闭合不全、声带松弛，容易引起误吸，发生呛咳和发声功能异常，在法医临床学检查时，先行饮水试验予评估，再行电子喉镜及食管吞钡造影检查等，综合主、客观检查判断其是否存在吞咽异常。中枢神经损伤尤其是双侧第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ对神经核团损伤引起的吞咽困难，遗留后果较严重，包括异常饮食、发音障碍伴呼吸异常等，单侧损伤往往不表现明显的临床症状，偶可引起较严重的症状（最常见的是构音障碍或失音）[15]，在鉴定中需仔细观察损伤后头部影像学资料，必要时复查头部CT，确定损伤基础，另结合电子喉镜检查及吞咽造影录像等客观检查情况，对其吞咽障碍的程度进行评价。