达芬奇机器人经口腔前庭入路甲状旁腺腺瘤切除术1例报告

解放军第九六〇医院甲状腺乳腺外科 周 鹏，贺青卿，庄大勇，朱 见，李小磊，岳 涛，徐 婧

患者男，41岁，“全身骨痛2年余，发现甲状旁腺素增高2 d”于2020年4月13日入院。患者2年前无诱因出现双侧肋骨及肩关节疼痛，反复就诊诊断为“骨质疏松、骨质破坏”。2020年4月11日到我院就诊，查钙2.75 mmol/L，磷0.57 mmol/L，碱性磷酸酶392 U/L，甲状旁腺素349 pg/mL。颈部超声检查提示：甲状腺左叶下极低回声结节，考虑甲状旁腺来源，1.5 cm×1.2 cm。99mTc-MIBI SPECT/CT核素显像：甲状腺左叶下极后方核素浓聚，代谢异常活跃，考虑甲状旁腺腺瘤，颈部及胸部等其他部位未见核素异常摄取(图1)。入院诊断：原发性甲状旁腺功能亢进、左下甲状旁腺腺瘤。2020年4月16日在全麻下经口腔前庭入路行达芬奇机器人甲状旁腺腺瘤切除术。患者取颈过伸半卧位，保护眼耳鼻，柔巾包扎并护皮膜包裹。常规消毒铺巾，碘伏冲洗浸泡消毒口腔并用温生理盐水反复冲洗。术者牵拉下唇并显露口腔前庭，于下唇正中距系带上方取约2 cm倒“U”形切口，电刀逐层切开后沿骨膜表面分离至下颌骨下缘，取两侧第一磨牙正对唇处1 cm纵向切口，逐层切开，颈前皮下Trocar通路注入约50 mL肿胀液，分离棒钝性分离建腔。正中切口穿刺12 mm一次性Trocar连接机器人镜头臂，左侧切口置入5 mm Trocar连接2号机械臂，右侧切口置入8 mm Trocar连接1号机械臂(图2、图3)，床旁机械臂系统入位，位于手术床右前方，保持镜头Trocar与中心柱在同一直线上，入位后连接1、2号机械臂及镜头臂，对应连接超声刀、分离钳，气腹压力维持在5～6 mmHg。术者坐于操控台上观察术区，通过2个操控手柄调整视野并操控器械进行相关操作，助手与器械护士位于头侧，协助观察术区、更换器械、清洁镜头及取出标本等操作。超声刀于颈阔肌深面游离皮瓣，下至胸骨上窝，两侧至胸锁乳突肌，切开颈白线，分离钳钝性分离甲状腺左叶包膜，向内侧牵拉翻转甲状腺，喉返神经监护系统探测V1/R1正常，结合术前定位，于左叶下极探及增生甲状旁腺1枚，约2 cm×1 cm，无粘连，显露喉返神经后连同周围少许正常纤维脂肪组织一并切除，被膜完整，喉返神经监护系统探测V2/R2正常。完整切除包块后用取物袋取出，术中冰冻病理提示：甲状旁腺腺瘤。术中测甲状旁腺素62.5 pg/mL，用大量温生理盐水反复冲洗、彻底止血后术区放置引流管，自颏下切口引出，清点纱布、器械无误后逐层关闭切口，下颏手术区域绷带加压包扎，手术时间共136 min。术后第1天测甲状旁腺素46 pg/mL，钙2.13 mmol/L，磷0.64 mmol/L，碱性磷酸酶461 U/L，无声音嘶哑、饮水呛咳、下唇麻木与感觉异常。予以骨化三醇0.5 μg口服，1次/d；碳酸钙片600 mg口服，3次/d。术后2个月复查，甲状旁腺素61 pg/mL，钙2.52 mmol/L，磷0.85 mmol/L，碱性磷酸酶242 U/L。患者对美容效果满意。

图1 术前核素显示左下甲状旁腺病变 图2 置入Trocar 图3 机器人手术中

讨 论 原发性甲状旁腺功能亢进症的主要治疗方法是外科手术。传统开放手术会在患者颈部留下6～8 cm的手术疤痕，随着内镜技术、超声、99mTc-MIBI SPECT/CT等术前精准定位技术的进步，现代内镜甲状旁腺手术得到迅速发展，趋势是微创、精准、减少手术瘢痕的长度与可见性。2004年Profanter首次将达芬奇机器人成功应用于原发性甲状旁腺功能亢进手术中，2015年贺青卿等[1-2]首次将其应用于继发性甲状旁腺功能亢进的外科治疗。2015年Lee等[3]率先报道机器人经口腔前庭入路甲状腺切除术，2017年张彬[4]在国内率先尝试经口腔前庭机器人甲状腺手术，2017年Russell等[5]率先报道经口腔前庭入路行机器人甲状旁腺手术，以上均证实该术式可作为有美容需求患者的选择。既往我院开展机器人甲状旁腺手术均采用双侧腋窝与乳晕入路、胸前入路，虽然将手术切口转移至相对隐蔽的部位，但胸前或腋窝仍不可避免存在手术疤痕，且手术径路较远，建立手术间隙需要广泛游离皮下，相较开放手术，并未减少创伤等[6]。在双侧腋窝与乳晕入路等手术经验不断积累、术前精准定位水平不断提高的前提下，经口腔前庭入路机器人甲状旁腺手术成为可能。本例患者属于增生性瘢痕体质，有避免胸前或腋窝瘢痕的强烈愿望，术前超声联合SPECT/CT同机断层融合显像定位病变左下甲状旁腺位于胸锁关节后方，双侧腋窝与乳晕或胸前入路手术困难，因此选择经口腔前庭入路。

达芬奇机器人是迄今最先进的内窥镜手术器械微控制系统，其机械臂可滤除人手的颤动并进行7个自由度的操作，可稳定实施精细外科操作。临床实践中约30%的甲状旁腺存在解剖变异，下位甲状旁腺最常见的异位位置是胸骨后胸腺内[7-8]。经口腔前庭入路机器人甲状旁腺手术具有以下优势：(1)利用具有Endowrist功能的抓钳可在颈部狭小空间进行操作，可借助其“蛇形”功能推挡分离甲状腺，显露甲状旁腺，达芬奇机器人可提供放大10～15倍的3D图像，便于更加清晰地辨识甲状旁腺肿瘤及周围毗邻解剖结构，可弥补手术经验不足时触觉反馈的缺乏，有助于完成显露、分离及钳夹等精细操作。(2)经口腔前庭入路作为自上而下的正中入路，对于异位至胸腺内或胸骨上窝的甲状旁腺手术优势更加明显。(3)与经口底、胸前及双侧腋窝与乳晕等入路相比，可避免口腔结构性损伤，建立操作空间分离隧道相对较短，减少了手术创伤、术后瘢痕导致颈胸部的不适感，实现了体表完全无瘢痕[9-11]。

在积累前期机器人双侧腋窝与乳晕、胸前等入路甲状腺手术经验的基础上，完成本例机器人外科手术系统下经口腔前庭入路甲状旁腺腺瘤切除术，术后未出现颏部感觉障碍、声音嘶哑等不适，随访3个月，血清钙磷及甲状旁腺激素均正常，体表无瘢痕，患者对美容效果满意。但经口腔前庭入路机器人甲状旁腺手术也存在一定局限性，首先是机械臂缺乏力反馈，术区操作空间小，为避免口角撕裂等损伤，机械臂活动范围受限，需要由经验丰富的外科医师进行操作，再者价格昂贵、手术时间相对较长，无法在基层医院普遍开展。

总体而言，在术前精准定位的前提下，对于无瘢痕愿望强烈或病变甲状旁腺异位于胸骨后的原发性甲状旁腺功能亢进患者，达芬奇机器人外科手术系统下经口腔前庭入路可作为一个选择，美容效果更佳，安全性、有效性等需大样本前瞻性研究进一步证实。