超声引导下针刀结合臭氧治疗肩峰下滑囊炎40例

任树军 杨阳 刘俊桐 于长江 刘金洋 王墉琦

肩峰下滑囊炎(Subacromial Bursitis，SAB)是由于慢性劳损、用力过当、外伤等使肩峰下滑囊受到挤压、摩擦，致整个肩部均有压痛，尤以外展外旋(挤压滑囊)时为著，并在夜间疼痛较明显，该病好发年龄为40～50岁[1]。传统疗法虽能治愈，但周期长，患者忍耐性差，且易反复，影响患者生活质量[2]。现采用超声引导下针刀结合臭氧治疗肩峰下滑囊炎，对比传统疗法，具有可视化、靶向治疗的特点，治疗时间短，见效快，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取黑龙江中医药大学附属第一医院与西安市中医院骨科门诊2018年9月至2020年10月肩峰下滑囊炎患者40例，男27例，女13例；年龄19～60岁，平均年龄(48.66±11.79)岁。病程30～180 d，平均(90.68±14.34)d。患肩为左肩16例，右肩24例。

1.2 诊断标准

参照《实用骨科学》(第四版)[3]、中华医学会《临床诊疗指南——疼痛分册》[4]及《中医病证诊断标准》[5]拟定：1)肩部外伤史和劳损病史；2)肩峰下疼痛、活动受限并在夜间加重；3)肩峰外端、肱骨大结节局限性压痛及肿块；4)肩关节外展外旋时疼痛加重；5)肩峰撞击试验阳性、臂落试验阳性；6)超声示肩峰下滑囊增厚大于2 mm或伴积液。

1.3 纳入标准

1)入选患者均经临床确诊；2)无其他肩关节疾病；3)年龄19～60岁，病程1～6个月；4)自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

1)不符合上述诊断标准及纳入标准；2)合并严重糖尿病、心脏病等内分泌系统疾病；3)局部皮肤感染；4)肩袖损伤和肱二头肌及冈上肌肌腱断裂或者炎症；5)未完成治疗者。

2 方法

2.1 治疗方法

仪器设备：使用SIEMENS S2000型超声诊断仪，线阵探头9L4型，超声频率采用4～13 MHz；德国赫尔曼臭氧治疗仪(国食药监械(进)字2011第3541728号)制备臭氧。

患者取坐位，面向操作者，上肢置于身后，屈肘，手背置于同侧髂后上嵴，将超声图像调节至实时造影模式，使其清晰显示肩峰下滑囊。确定进针路径(在超声引导下选择相对体位积液最明显处引导进针刀，积液不明显者选择冈上肌腱短轴切面滑囊最厚处)，在皮肤上用记号笔标记，用碘伏消毒皮肤和探头表面3次后，注射2%利多卡因5 mL与灭菌用水5 mL的混合液，进行局部浸润麻醉，于肩部涂抹耦合剂后，医者穿戴一次性口罩和无菌手套，一手持探头，一手持老宗医牌Φ0.8 mm×50 mm一次性针刀，超声探头短轴位于进针时刀口线与肱骨长轴一致，于超声探头顶端旁开1 cm处中点垂直刺入后，借助超声引导，避开血管、神经，刀口与肱骨长轴约30°～45°进入滑囊，将囊内组织粘连、疤痕、条索状硬结行针刀松解手法横拨、切割等针刀松解治疗，之后沿原针点在超声引导下进行肩峰下滑囊精准注射医用臭氧3 mL(如积液明显，先抽出积液)，观察超声实时动态可见液体暗区逐渐扩大，结束后用无菌敷料加压包扎。7 d治疗1次为1个疗程，3个疗程治疗无效即止。

2.2 疗效评定方法

1)采用肩关节Constant-Murley评分(CMS)[6]，CMS包括功能(20分)、肌力(25分)、疼痛(15分)、肩关节活动度(40分)，分数越高肩关节功能越好。2)疼痛模拟视觉量表(VAS)评分，分数越小，肩关节疼痛程度越低。3)超声下肩峰下滑囊厚度，恢复正常为痊愈，变小为有效，无变化或增大为无效。4)临床疗效评定标准。治愈：肩关节压痛、肿胀消失，功能恢复正常。显效：肩关节疼痛肿胀明显减轻，外展外旋明显改善。好转：肩关节疼痛减轻、肿块缩小。无效：疼痛加重，滑囊厚度增大。

2.3 统计学方法

运用SPSS23.0软件对治疗前后所得数据进行统计学分析，P<0.05差异有统计学意义。

3 结果

40例患者治疗前后CMS、VAS评分及滑囊厚度比较，CMS评分显著提高，VAS评分及滑囊厚度显著减小，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。临床有效率为92.50%，见表2。

表1 患者治疗前后CMS、疼痛VAS评分及滑囊厚度比较

表2 患者临床疗效[例(%)]

4 讨论

肩峰下滑囊炎是临床肩痛常见疾病之一，因肩部急性或慢性劳损损伤滑囊，导致患者肩部肿胀疼痛，外展外旋运动受限[7]。肩峰下滑囊位于肩峰下、喙肩韧带，冈上肌腱起止点之间，滑囊作用为润滑肩关节，利于肩关节活动。肩峰下滑囊炎压痛点一般位于肩峰下、三角肌、大结节等处。本病可归属于祖国医学“肩痹”范畴，其发病多与肩部外伤劳损及感受外邪有关。《内经·痹论》载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”黄甫谧《针灸甲乙经》中首次将“肩痛”作为独立病名。该病临床发病率高，无特异性治疗手段，西医多采取保守治疗方法，口服非甾体类药物、理疗及肩峰下滑囊内注射类固醇类药物治疗，激素类药物注射缺乏精准性，易引起感染、损伤肩关节周围组织，长期使用引起骨质疏松等风险，治疗病程长，见效慢，且易反复[8]。

近年来，骨科肌骨超声广泛应用，可明确诊断肩关节滑囊、肌腱、周边软组织的病变，为对症治疗奠定了基础[9-10]。由于实时超声的可视化优势，超声引导下针刀结合臭氧治疗肩峰下滑囊炎不仅初期效果令人满意，中远期效果也非常好，原因如下：1)超声引导下精准将臭氧注入滑囊可产生抗炎、镇痛、松解粘连作用。由于医用臭氧具有极强的氧化性，注射之后可迅速产生消炎止痛作用[11-12]，臭氧可分解为氧气，直接增加局部组织含氧量，促进滑囊内循环，从而达到消肿的目的[13-15]。有研究报道传统肩峰下滑囊注射药物仅少量成功注射至囊内，大部分药物分布在其他组织[16]。超声引导不仅准确性高，且安全性好，并能避免药物注射至周围组织产生损伤，因此超声引导下滑囊注射臭氧是最佳的选择[17-18]。2)针刀作为闭合性手术的代表，具有“简、便、廉、验”四个特点，治疗肩峰下滑囊炎具有标本兼治、安全性高等独特优势[19]。肩峰下滑囊解剖位置特殊，压痛点定位难以明确，与传统针刀盲扎相比，超声引导下针刀可以直击靶心，准确到达肩峰下滑囊，在不伤及周围血管神经的情况下对滑囊内软组织的粘连、疤痕和条索状硬结进行切割、横铲，疏通剥离方法进行松解，达到恢复局部血液循环，进而改善病变部位的细胞组织代谢、促进炎性细胞消散吸收的目的[20]。超声引导下针刀结合臭氧不仅能减轻疼痛，还能弥补肩峰下滑囊炎前期治疗不足导致的病情发展。

综上所述，超声引导下针刀结合臭氧治疗肩峰下滑囊炎具有前瞻性与先进性。实时超声可使针刀与臭氧直达病灶进行治疗，与传统针刀及关节腔内注射药物相比，超声引导下具有可视化、靶向治疗的优势，并可使针刀与局部注射更具规范性，值得临床推广应用。