桂枝附子汤治疗神经根型颈椎病(太阳病阳虚表证)的临床研究

刘鑫 杨雷 王浩翔 聂颖 李兆勇 张晨阳 杨少锋△

神经根型颈椎病(Cervical Spondylotic Radiculopathy，CSR)指颈椎间盘退变及其继发的病理组织压迫或者刺激神经根，出现相应神经分布区域以疼痛为主要临床表现的疾病[1-2]，是40岁以上人群主要致残因素之一[3]，严重困扰人们生活[4]。对无神经损害的神经根型颈椎病，主要以保守治疗为主，非甾体类抗炎药(NSAIDs)是治疗神经根型颈椎病常用药[5]。但其不良反应多、停药后症状反复、不能长期服用成为其治疗的弊端，而中医药治疗神经根型颈椎病具有疗效显著，不良反应少而愈发受到关注。本科根据《伤寒论》以病-证-方组合模式，以桂枝附子汤治疗神经根型颈椎病(太阳病阳虚表证)疗效显著，现报告如下。

1 研究对象及方法

1.1 研究对象

按随机数字表，将2019年1月至2020年1月在湖南中医药大学第一附属医院脊柱科就诊，符合纳入标准的60例患者随机均分为治疗组和对照组，所有患者签署知情同意书，通过医院伦理审查。

1.2 诊断标准

1.2.1神经根型颈椎病的现代医学诊断标准[6]1)存在神经根性压迫，出现于颈神经根所支配的区域一致的典型根性症状和体征。2)上肢牵拉实验或者压头试验阳性。3)影像学检查(X线及 CT)提示颈椎退行性改变，神经根周围出现骨质增生或骨赘，甚至出现椎间孔狭窄等。磁共振(MRI)显示神经根受压，水肿、变性等。4)排除其他以上肢疼痛为主的疾患，如肩周炎、胸廓出口综合征、网球肘及颈椎骨质实质性病变(如 TB、肿瘤等)。

1.2.2太阳病阳虚表证中医证候诊断标准 根据《伤寒论》条文和六经辨证，拟定神经根型颈椎病(太阳病阳虚表证)中医证候诊断标准，由三位副主任中医师及以上人员确定；有异议者删除。

神经根型颈椎病之太阳病阳虚表证：1)主证：颈、肩、上肢部位疼痛，活动受限、身体沉重、怕冷。2)次证：汗出、肢体乏力、上肢麻木。3)舌苔：舌淡，苔薄白或白腻。4)脉象：浮虚或涩。

主证满足2项以上或者次证符合3项，结合脉、舌象即可诊断。

1.3 纳入标准

1)符合现代医学神经根型颈椎病诊断标准；2)符合太阳病阳虚表证中医证候诊断标准；3)年龄18～60岁，无复杂内科疾病者；4)可按要求完成治疗者；5)可配合随访判断疗效者。

1.4 排除标准

1)有药物过敏、服药禁忌证或不愿意接受中医中药治疗者；2)因颈椎外伤或手术等原因引起类似颈椎病疼痛表现；3)有肝肾功能、造血系统等原发疾患、严重外伤、感染性、精神病、皮肤病、肿瘤、内分泌等疾病的患者；4)疗程中出现其他疾患，或者需要手术干预的疾患，生活质量受到严重干扰；5)妊娠以及晡乳期妇女。

1.5 方法

1.5.1治疗组 治疗组患者以桂枝附子汤治疗。方剂组成：桂枝15 g、制附子15 g(先煎1 h)、炙甘草10 g、生姜10 g、大枣12枚。由本院药剂中心煎煮。规格及服法：每付煎煮400 mL，均分2包，早晚分服。

1.5.2对照组 对照组参考2015年《神经根型颈椎病诊疗规范化的专家共识》制定，予以西药治疗，具体如下：1)塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司，国药准字J20140072，0.2 g/粒，6粒/盒)，口服，每次1粒，2次/d 。2)甲钴胺片(卫材(中国)药业有限公司，国药准字H20143107，0.5 mg/片，20片/盒)，口服，每次1片，3次/d。

1.6 观察指标

时间节点：分别在治疗前、治疗后2周、治疗后3个月末次随访进行评定临床疗效、疼痛视觉模拟评分(VAS)、症状和体征(颈椎疼痛、肢体麻木、颈项活动)评分和颈椎功能障碍指数(NDI)。

具体参数：1)临床疗效[7]：治愈，原有各型病症消失、肌力正常、颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作；好转，原有各型症状减轻，颈、肩、背疼痛减轻，颈、肢体功能改善；未愈，症状无改善；有效率=(有效例数/总例数)×100%。2)症状及体征积分[8]：采用4级评分法，0分无症状，1分轻度，2分中度，3分重度，分别评定颈椎疼痛、肢体麻木、颈项活动前后变化。3)患者疼痛采用视觉模拟评分法评分：0～10分表示疼痛程度，0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛。4)颈椎功能采用NDI评定[9]：主要对疼痛强度、阅读、工作、驾驶、睡眠等10项内容进行评定，评分为0～5分，分数越高说明颈椎体功能影响越大。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

两组患者在性别、年龄、病程等一般情况方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 VAS评分比较

治疗组各个时间节点比较，P<0.05，差异有统计学意义(治疗后2周和3个月后末次随访比较，P=0.540，差异无统计学意义)；对照组各个时间点比较，差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较：两组在治疗前和治疗后2周两个时间节点比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明治疗前具有可比性而治疗后疼痛缓解效果相仿；3个月后末次随访，治疗组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者不同时间点VAS评分分)

2.3 症状和体征总积分

由表3可知：组间比较，治疗前两组总积分比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明具有可比性；治疗后两组在治疗后2周和3个月后末次随访两个时间节点比较，治疗组都优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者症状和体征总积分比较分)

2.4 颈椎功能评分(NDI)比较

由表4可知：组内比较，治疗组和对照组各个时间节点差异有统计学意义(P<0.05)；而组间比较，治疗前两组总积分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；两组在治疗后2周和3个月末次随访两个时间节点比较，治疗组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 NDI积分比较分)

2.5 疗效比较

两组患者治疗后2周疗效比较，治疗组有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 治疗后2周两组患者临床疗效比较(例)

3 讨论

随着计算机技术的飞速发展，人类的工作性质出现较大改变，伏案时间延长，屈颈频率增加，导致颈椎病成为骨伤科门诊中最常见疾病，也是引起颈、背、肩、臂和上肢等部位疼痛的常见原因[10]，而神经根型颈椎病占颈椎病的60%～70%，严重影响着人们的生活。目前对于神经根型颈椎病的治疗，临床指南、临床研究、案例报道及预后研究实验、荟萃分析都承认保守治疗的有效性[11-15]，对不伴有神经和脊髓损害的，保守治疗是首要方法[16]。非甾体类抗炎药(NSAIDs)是神经根型颈椎病常用药[5]，但其不良反应多、停药后症状反复、不能长期服用，成为其治疗的弊端。神经根型颈椎病归属于中医“痹证”范畴，而中医药治疗神经根型颈椎病疗效显著，不良反应少，愈发受到人们的重视[17]。同时，中医药又具有抗炎、止痛、解痉等作用，避免了西药的毒副作用，适宜长期服用[18]。

神经根型颈椎病属“痹证”，对于痹证早在《素问·痹论》言“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，并将其描述为 “或痛，或不痛，或不仁，或热，或燥，或湿……痹在于骨则重；在于脉则血凝而不流；在于筋则屈不伸；在于肉则不仁；在于皮则寒”。但《黄帝内经》却未提出系统的治疗方法，直到张仲景才将理法方药融合痹证的治疗，在《伤寒论·辨痉湿暍脉证第四》中首次提出痹证，提出湿痹和风湿等病名，使中医痹证理论趋于完善，并且在太阳病的基础上论证痹证，强调了太阳病与痹证关系，还在“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹”等条文中强调湿邪与痹证的关系。太阳外感病多招惹湿邪为患，常因外湿引动内湿，从而出现内外合并致病的情况，而外湿多侵袭肌表，内湿则可流窜全身、流注关节，出现关节疼痛不利的痹证。此外痹病日久，无论是痰浊瘀血，还是毒邪凝寒，大都属于阴邪范畴，阴胜则阳微，造成痹证胶着难治而不能速愈，而风寒湿致痹，经脉不利出现身体疼痛，所以神经根型颈椎病颈痛、病程长、症状反复、得温痛减、遇寒加重为致病特点，综合可见神经根型颈椎病的发病与外感风寒湿邪的侵袭息息相关，与湿邪关系重大，这一点呼应了《内经》的理论[19]。还提出“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解”和“病痰饮者，当以温药化之”的“温化”治疗大法，故治疗当以助阳气、解表寒、散风邪、化湿气，所以用桂枝附子汤，桂枝附子汤以桂枝祛风解表散寒，附子助阳化气祛湿，二者合用可祛风寒化湿邪，温经助阳而止痹痛；甘草、姜、枣调和营卫，该方为阳虚表风寒湿胜者而设。

本研究以桂枝附子汤为处方，结合神经根型颈椎病的病因病机，在治疗神经根型颈椎病(太阳病阳虚表证)上，可以降低患者的VAS、NDI、症状和体征、中医证候总积分等评分，疗效优于对照组，且无不良反应和毒副作用，所以桂枝附子汤治疗神经根型颈椎病(太阳病阳虚表证)，可以改善神经根型颈椎病在颈、项、肩、上肢等部位出现的僵硬、活动受限、怕冷、困重、乏力、疼痛、麻木等症状，疗效安全可靠，值得深挖完善和推广应用。