生物陶瓷骨混合自体髂骨微创治疗早中期股骨头坏死

张蕾蕾 梁大伟 陈献韬△ 王庆丰 路坦 张颖刘立云 刘又文 孙永强 鲁亚杰 卢建熙

股骨头坏死(Osteonecrosis of the Femoral Head，ONFH)是造成青壮年髋关节残疾的最常见原因之一[1]。最新文献报道称我国成人非创伤性ONFH的发病率为0.725%，且趋于年轻化[2]。本课题组前期研究表明β-磷酸三钙(β Tricalcium Phosphate，β-TCP)多孔生物陶瓷骨具备优良的血管化性能，且多孔生物陶瓷棒有利于股骨大转子附近及股骨颈丰富的血运引导至坏死区，促进血管再生和骨修复[3]。自2016年6月至2017年12月，笔者应用微创粗通道减压病灶清除β-TCP多孔生物陶瓷骨混合自体髂骨骨粒植骨治疗ARCO Ⅱ、Ⅲ期股骨头坏死，中短期临床疗效满意，现报告如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年6月至2017年12月在河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)收治ARCO Ⅱ、Ⅲ期股骨头坏死患者40例，按照治疗方法将40例患者分为2组，每组20例。

1.2 诊断标准

应用《成人股骨头坏死临床诊疗指南(2016)》中制定的股骨头坏死临床诊断标准[4]。

1.3 纳入标准

1)符合上述诊断标准；2)年龄18～49岁，性别不限；3)BMI指数<30 kg/m2；4)自愿参加本项研究。

1.4 排除标准

1)股骨头坏死ARCO ⅢC期及ARCO Ⅳ期；2)无法耐受手术；3)合并其他免疫系统疾病，现仍口服糖皮质激素药物治疗；4)合并肿瘤、凝血功能障碍；5)精神疾病患者及依从性较差者。

1.5 方法

1.5.1治疗方法 对照组：全麻后，患者取仰卧位，消毒铺巾，选取3.0 mm克氏针透视下缓慢进针，透视骨盆正位及蛙式位确认克氏针位于股骨头坏死中心后，纵行切开皮肤、皮下筋膜，将导针套筒顶置股骨外侧皮质，透视下将铰刀(直径10 mm)沿导针方向经股骨头颈部钻至股骨头软骨下5 mm处，建立骨粗通道(每进入2 cm退出铰刀1次，收集正常区域产生的新鲜松质骨及骨髓液，约可收集所需骨量的1/3)，沿骨道插入潜行刮刀至坏死区，结合术前影像清理坏死区死骨，清除彻底后取出刮刀，通过专用植骨漏斗冲洗骨腔，去除死骨屑；采用“持续缓进推挤法”进行坏死区植骨，利用特制植骨器推杆及角度植骨棒逐层紧密推挤直径3.5～5.0 mm的β磷酸三钙生物陶瓷骨(贝奥路生物科技公司，上海)及松质骨和骨髓混合物，透视正位及蛙位，确认股骨头植骨均匀后，将多孔生物活性陶瓷棒(贝奥路生物科技公司，上海)植入股骨颈及转子间区，撤出植骨器，透视确认后逐层缝合。

治疗组：坏死骨病灶清除同对照组，取同侧约3 cm×2 cm大小的半厚自体髂骨骨块，修剪成直径<5 mm的颗粒骨，按照1∶1比例混合生物陶瓷骨(贝奥路生物科技公司，上海)后采用相同植骨方法进行头内及通道内植骨，最后植入长度适宜的生物活性陶瓷棒(贝奥路生物科技公司，上海)，透视满意后逐层缝合。

术后处理：两组患者术毕常规透视，若发现关节腔进空气者，予以髋关节腔穿刺排出。术后预防性应用抗生素24～48 h，12 h后给予磺达肝葵钠注射液皮下注射(0.5 mL，2.5 mg，1次/d)预防血栓，1周内根据患者全身情况制定术后康复训练(股四头肌收缩训练，2次/d，20 min/次；2.0 T强磁场治疗，2次/d，20 min/次)。3个月内禁止术侧下肢负重，3～6个月视复查X线植骨生长情况决定部分负重，术后12个月内原则上坚持扶双拐辅助行走。

1.5.2疗效评价方法 观察并记录两组患者手术情况(手术时间及术中出血量)和术后并发症情况。术后定期随访，记录治疗前和各随访节点(术后6个月、术后12个月及末次随访)患者髋关节Harris功能评分，在特定随访节点(术后3个月、6个月、12个月及12个月以上)行影像学(X线片)检查，评价植骨情况和股骨头形态。

临床疗效评定：髋关节功能参照Harris评分表进行评价[5]。

影像学评价标准[6]：1)改善，股骨头外形稳定，无塌陷、增生，关节间隙良好，骨坏死囊性区缩小或消失，硬化带模糊或消失；2)稳定，股骨头形态稳定或塌陷<2 mm，骨坏死囊性区缩小或消失，硬化带模糊，有或无骨性关节炎的发生；3)加重，股骨头塌陷>4 mm，关节间隙明显变窄，增生明显。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

纳入研究的患者共40例42髋，男23例，女17例；年龄22～45岁，中位数35岁；病程2～14个月，中位数7个月。发病原因：激素性相关17例(18髋)，酒精相关14例(15髋)，特发性9例(9髋)。按照ARCO分期，Ⅱ期32例34髋(ⅡA期4例4髋、ⅡB期14例15髋、ⅡC期14例15髋)，Ⅲ期8例8髋(ⅢA期2例2髋、ⅢB期6例6髋)。两组患者基线资料比较见表1。

表1 两组患者基线资料的比较

2.2 手术及并发症情况

对照组手术时间为55～80 min，平均(68.87±7.97)min，术中出血量60～110 mL，平均(62.50±10.61)mL；治疗组手术时间80～96 min，平均(82.75±7.35)min，术中出血量80～130 mL，平均(92.50±8.62)mL，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后均无切口感染、下肢静脉血栓等并发症发生，治疗组术后1周共出现8例患者取骨区皮肤麻木等感觉异常，出院后逐步恢复正常，未采取治疗措施。

2.3 Harris评分情况

两组均获随访21～42个月，平均随访时间(26.34±3.52)个月。与术前相比，两组患者术后随访Harris评分均明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。术后6个月两组Harris评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后12个月和末次随访Harris评分，治疗组均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，结果见表2-表3。

表2 两组患者治疗前后Harris评分结果对比

表3 两组患者末次随访Harris评分结果(例)

2.4 影像学评价结果

术后随访影像学显示两组在术后3个月左右均可见不同程度股骨头内高低密度混杂，植骨颗粒边缘模糊；6～12月以上时治疗组骨密度增高病例数优于对照组，两组多孔生物陶瓷棒均逐渐降解，伴随骨组织修复，随访结果见表4。

表4 两组患者术后影像学评价结果

2.5 髋关节生存率

随访期间，对照组有3例、治疗组有2例患者出现塌陷、关节间隙变窄、内旋活动受限，疼痛明显，跛行，择期行全髋关节置换术。其中对照组ARCO ⅡC期2例，ⅢB期1例，Ⅱ期患者髋关节生存率为87.50%，Ⅲ期为66.67%；治疗组ARCO ⅡC期1例，ⅢB期1例，Ⅱ期患者髋关节生存率为93.75%，Ⅲ期为75.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。

典型病例影像资料见图1-图3。患者，男，42岁，右侧股骨头坏死，行微创粗通道减压病灶清除、生物陶瓷骨混合自体髂骨骨粒植骨术。

图1 术前影像资料

图2 术中建立骨通道，清除坏死区域后进行混合植骨，植骨完毕后透视

图3 术后随访1、3、6、12、18、28个月复查X线片示：右侧股骨头形态保持完好，无进一步塌陷，关节间隙正常，植入骨密度增高，患者无不适

3 讨论

股骨头坏死发病率逐年增加，且日趋年轻化，致残率高，对社会经济发展造成的影响也日益突显。相关研究报道称未经治疗的ONFH，大部分患者会在1～4 a内出现严重的髋关节功能障碍并需要行关节置换手术[7-8]。目前临床中保髋术式较多，但疗效报道不一[9]。在ONFH的不同发展阶段，术者需要着重解决的问题也不尽相同，其目的主要是降低骨内压、清除坏死骨、重建股骨头内血运及骨内结构，保证力学支撑，防止股骨头进一步塌陷[10]。合理的股骨头坏死分期/分型则有助于指导开展有效的保髋手段和判断临床预后及评估疗效，目前临床中最常用的是Ficat分期和ARCO分期，但均存在一定的不足。因此，如何有效结合ONFH的分期或分型来选择合适的手术方案，并取得满意的临床治疗效果，是目前ONFH保髋手术的主要问题[11]。

本研究以髓芯减压为基础，通过建立股骨颈至股骨头粗通道实现股骨头内减压，通过减压通道采用潜行刮刀在C臂机透视下旋转刮出病灶区死骨及进行植骨，从随访结果来看，与术前相比，两组患者随访各阶段Harris评分均明显提高，且治疗组术后12个月、末次随访Harris评分均优于对照组，差异有统计学意义。两组患者在临床综合疗效、住院时间、安全性方面无明显差异，在手术时间、术中出血量方面，治疗组较对照组手术时间较长，术中出血量多，但因减少生物陶瓷骨使用，以自体髂骨骨粒代替，因此住院总费用较低。

综上所述，陶瓷骨混合自体髂骨骨粒组的中短期临床疗效优于生物陶瓷骨组，虽然该术式时间较长，但该术式属于微创手术，具有切口小、组织损伤少、失血少等优点，术后患者可早期进行髋关节快速康复锻炼，可以作为治疗早中期股骨头坏死的推荐方法。本研究存在的不足之处：1)该术式的最佳适应证仍不十分明确，如何筛选病材(年龄、病因、分期分型等)仍需进一步总结；2)混合植骨比例有待商榷和规范，需进行前瞻性、大样本、多中心的随机对照研究来进一步明确。