基于多学科合作在创建下肢慢性溃疡伤口规范化治疗的应用*

凌 霓，王 莺，胡莉芸

1.复旦大学附属华山医院 护理部(上海 200040)；2.复旦大学附属华山医院 门诊部(上海 200040)

下肢慢性溃疡是各种原因损伤下肢组织后，机体自我修复功能受到某些内、外基础因素干扰[1]，其病程较长(超过4周)，愈合较慢，反复发作后迁延不愈，可发展为难治性溃疡。患者需要长期面临溃疡局部症状、活动受限、复杂的伤口管理、失业及高额医疗费用等困扰，生活质量降低[2]。在负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)技术前，传统治疗方案以彻底清创、强化敷料更换及使用抗生素为主，其治疗过程长、疗效差甚至无法得到保证[3]。经多学科(multidisciplinary，MD)合作，建立合理的早期治疗流程，有利于改进、完善医院诊疗流程，提高医疗质量，降低医疗成本，减少资源浪费[4-5]。目前，MD合作模式在下肢压力性损伤[6]中已开展应用，取得了良好效果，但该模式在下肢慢性溃疡创面的规范化治疗中的研究甚少。因此，本研究主要分析基于MD合作在创建下肢慢性溃疡伤口规范化治疗的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年10月至2019年9月复旦大学附属华山医院收治的下肢慢性溃疡患者542例为研究对象。纳入标准：1)符合下肢慢性溃疡诊断标准[7]，表现为溃疡表面污秽、不健康的肉芽组织，周围皮肤萎缩性变硬，伴色素沉着；2)疤痕反复溃疡或经久不愈，溃疡病程>2个月，且溃疡处无骨、肌腱或神经外露；3)无药物过敏史，且对本研究内容知情，签订知情同意相关文件。排除标准：1)合并严重全身感染、恶性肿瘤或结核性病变、精神障碍者；2)病情较严重，且有休克征象或严重威胁患者生命体征；3)合并出血性疾病或有出血倾向者。应用投掷法随机分为试验组(n=272)和对照组(n=270)，其中试验组失访2例，对照组失访4例。本研究获得本院伦理委员会批准。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)，具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

对照组予以常规单一科室治疗管理模式：控制一般情况后予以创面清创，以生理盐水、碘伏、双氧水反复交替清洗创面，采用外科手术刀将表面陈旧肉芽组织及纤维组织刮除，在清创完毕后依据创面面积及形态设计VSD材料(武汉德骼拜耳外科植入物有限公司)，对非平整平面者尽量保证VSD完全填充无空隙，以丝线将泡沫敷料缝合固定在周围皮肤，以叠瓦法将生物半透膜贴于敷料与周围敷料表面，形成密闭空间，引流管接负压装置，检查敷料塌陷密闭性，持续引流，7～10 d后拆除VSD，见创面新鲜肉芽组织，选取大腿中厚或全厚皮片进行植皮(skin grafting,SG)，在SG完成后创面行VSD，后按照每日引流情况拆除VSD。

试验组采用MD合作管理模式：1)由足踝外科、血管外科、内分泌科、抗生素科和感染科专家组建MD团队，造口治疗师承担规范化治疗体系实施者角色；2)采集患者信息，包括患者基本信息、疾病资料(伤口部位、创面面积和程度、病因、既往治疗史、换药费用、主要治疗病史等)，秉承“一切以患者为中心”的宗旨，结合伤口难愈合的常见原因，各科专家讨论确立MD合作治疗下肢慢性溃疡的治疗流程，保障患者伤口治疗和管理形成良好闭环，对于出现问题伤口，医护共同联合团队提供个性化治疗方案，以提高伤口愈合质量。3)治疗流程具体细则：首先进行病因治疗，对创伤性溃疡患者严格依据“坏死组织(tissue nonviable)、感染或炎症(infection or inflammation)、湿性平衡(moisture imbalance)、创面边缘(edge of wound)-愈合(heal)”，简称TIME-H原则[8]进行处理，对有糖尿病者予以皮下注射长效胰岛素等控制血糖，对脉管炎者予以糖皮质激素等治疗，控制原发病，对溃疡周围皮肤的曲张静脉，予以纱布绷带+弹力绷带螺旋包扎进行压力治疗(18～24 mm Hg)，患肢采用棉质裤腿保暖，经压力梯度对患者加压，促进静脉回流，缓解肢体瘀血状态，此外予以针对性劝导戒烟、心理疏导、改善营养等，在病因基本得到控制后予以VSD-SG-VSD(方法同对照组)，在每次换药过程中记录伤口大小、颜色、疼痛、周围皮肤情况、有无渗液、气味、使用的敷料等。两组患者均连续干预12周。

1.3 观察指标

1)比较两组患者一般情况，包括溃疡创面愈合情况、换药病程、住院时间；2)比较两组患者总治愈率。治愈：溃疡完全消失，无渗液，且SG后皮肤全部成活；显效：溃疡面积缩小75%，仍有少量渗出，皮片基本成活；有效：溃疡面积缩小50%～74%，仍有渗液，皮片部分成活；无效：溃疡面积缩小<50%，且仍有渗液，皮片成活较差或坏死、感染[9-10]；3)比较两组患者干预前、干预12周内疼痛数字评分(numerical rating scale，NRS)[11]，该表评分为0～10分，得分越高疼痛越严重；4)比较两组患者干预前、干预12周内溃疡创面面积变化；5)比较两组患者干预前、后渗出液中基质金属蛋白酶-1(matrix metalloproteinase-1,MMP-1)、MMP-9、金属蛋白酶组织抑制剂-1(TIMP-1)水平变化，采用酶联免疫吸附试验进行检测(试剂盒购自北京益奥明科技有限公司)，严格依据试剂盒说明书进行操作，重复测2次取平均值；6)记录两组患者24周内总复发率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析，定性资料采用例数(%)描述，组间比较采用2检验；定量资料采用描述，组间比较采用独立样本t检验、重复测量数据的方差分析及LSD-t检验。检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 两组患者治疗的一般情况比较

试验组患者溃疡愈合时间、新肉芽长出时间、换药病程、伤口渗液时间、平均住院时间均较对照组明显缩短(P<0.05)。两组患者总治疗费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两组患者治疗的一般情况比较

2.2 两组患者NRS评分比较

两组患者NRS评分存在交互作用，组间因素、时间因素差异有统计学意义(P<0.05)。干预2、4、6、8、10、12周后，两组患者NRS评分呈下降趋势，且试验组患者NRS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组患者NRS评分比较(分，

2.3 两组患者溃疡创面面积比较

两组患者溃疡创面面积存在交互作用，组间因素、时间因素差异有统计学意义(P<0.05)。干预2、4、6、8、10、12周后，两组患者溃疡创面面积均减小，且试验组患者干预溃疡创面面积较对照组小，差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 两组患者溃疡创面面积比较

2.4 两组患者MMP-1、MMP-9、TIMP-1水平比较

干预12周后，两组患者渗出液中MMP-1、MMP-9、TIMP-1水平下降，且试验组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表5)。

表5 两组患者渗出液中MMP-1、MMP-9、TIMP-1水平比较

2.5 两组患者治疗效果比较

干预结束后，试验组治愈235例，显效18例，有效14例，无效3例；对照组治愈186例，显效42例，有效28例，无效10例。试验组总治愈率87.04%(235/270)高于对照组69.92%(186/266)(2=23.283，P<0.001)。试验组24周总复发率1.85%(5/270)低于对照组6.77%(18/266)(2=7.882，P=0.005)。

3 讨论

目前，临床上治疗下肢慢性溃疡较棘手，常以手术治疗为主，因下肢慢性溃疡创面基底条件较差，不适宜直接进行SG修复，临床上可予以皮瓣修复，但因下肢血管狭窄、闭塞，且患者高龄居多，手术麻醉风险较大，易出现皮瓣坏死、修复失败[12-13]。因而，早期干预下肢慢性溃疡的发展，建立针对特定人群的管理措施，可有效避免慢性下肢溃疡的致残、致死风险，为社会老龄化节约更多医疗成本[14-15]。近年，临床上MD概念逐渐兴起。MD合作模式是以患者为中心，相关科室人员集思广益，共同为患者制定针对性强、安全性高的治疗方案及护理计划[16]，对病程长、迁延难愈的下肢慢性溃疡有一定应用效果。

本研究显示，试验组溃疡愈合时间、新肉芽长出时间、换药病程、伤口渗液时间、平均住院时间均较对照组明显缩短，与卓梅等[17]研究结果相近。结果表明，MD合作模式用于下肢慢性溃疡患者，有利于促进患者创面愈合，减少换药病程及伤口渗液，缩短住院时间。MD合作模式是从一项接一项的单疾病治疗模式转变为多种疾病集中治疗模式。与传统模式相比，MD模式下除抗生素科和感染科外，足踝外科、血管外科、内分泌科医师也参与日常查房及查看患者的病情变化。通过相互协调及配合，可及时发现异常并处理，为患者提供全面综合的康复指导。试验组总治疗费用较对照组略高，可能与试验组采用的干预方案多等有关，但组间总治疗费用比较差异无统计学意义(P>0.05)。该结果表明在下肢慢性溃疡患者中应用MD合作模式不会明显增加患者医疗负担，相反，可减少因病情反复发作引起的医疗负担过重。

连倩等[9]指出，对于下肢慢性溃疡，在控制原有疾病基础上，予以VSD-SG-VSD模式治疗，可提高患者治愈率至86.6%，高于对照组的67.3%。於琴等[10]发现，对下肢慢性溃疡进行病因治疗及伤口护理后，伤口愈合总有效率93.1%。本次试验组总治愈率高于对照组，与以往上述报道结果相近，表明MD合作模式可明显提高下肢慢性溃疡患者治愈率。也有研究[18]指出，下肢慢性溃疡患者病因分析至关重要，临床需积极分析创面形成原因，加强病因治疗，在临床护理中应重视伤口护理，对患者予以清创、控制感染、管理渗液、心理支持等MD管理，可有效控制其创面发展，提高治愈率。

研究[19]表明，基质金属蛋白(matrix metallo proteinase,MMP)在下肢静脉溃疡中表达升高，经治疗后MMPs水平下降，而金属蛋白酶组织抑制剂(tissue inhibitor of metalloproteinases,TIMPs)可与MMPs以1∶1形式结合抑制MMPs活性。MMP-9、TIMP-1、MMP-2下调有利于下肢静脉溃疡愈合，表明MMPs、TIMPs与下肢静脉溃疡愈合密切相关。本研究发现，试验组干预12周后，MMP-1、MMP-9、TIMP-1低于对照组。该结果表明MD合作模式有利于调节下肢慢性溃疡患者创面渗出液中MMPs及TIMPs水平，从而促进创面愈合。

本研究试验组NRS评分低于对照组，试验组24周内总复发率低于对照组，表明MD协作模式利于降低下肢慢性溃疡患者疼痛及复发率。下肢慢性溃疡作为一种慢性复杂的疑难伤口，其治疗需要MD密切配合，应用MD协作模式解决诊疗难题。此外，本研究中造口治疗师承担了规范化治疗体系实施者的角色，充分体现了造口治疗师的重要性。

综上所述，MD合作管理模式在下肢慢性溃疡伤口规范治疗中应用，可促进伤口愈合，减少换药病程，下调渗出液中MMPs及TIMPs水平，使疼痛感、复发率减少，提高治愈率。