谈心血管手术麻醉中若干注意事项

文/赖奕栋

1 前言

在威胁生命健康的众多疾病中，心血管疾病由于其患病群体之庞大、危险程度之高和病情变化之复杂而受到广泛重视。以我国为例，调查表明无论城市或农村，心血管疾病作为致死原因所占比例均超过百分之四十[1]，随着临床技术的显著进步，心血管手术需求量正以极高的速度增长，作为人体循环系统最核心的组成器官，无论心脏还是血管，细微的纰漏都将导致严重后果，而术者顺利完成手术的前提是麻醉效果的到位，因此如何提高心血管手术的安全性,改善患者疾病治疗效果和加快术后苏醒恢复成为临床麻醉的重要课题。

2 麻醉用药尽可能减少循环波动

心血管疾病麻醉用药一项重要要求就是尽可能减少对心血管功能的损害及对血流动力学造成过大波动，麻醉前对患者机体状态调整可一定程度上增强患者在手术刺激下内部的相对稳定，例如适时停止洋地黄、抗血小板药、利尿药和降压药等，使患者心血管功能达到相对适合手术的状态。而麻醉诱导方式的选择也关系到麻醉安全保障，因为心血管疾病患者一般只能保持较低的血管弹性。研究显示依托咪酯诱导在稳定血流动力学方面拥有独特优势，通过减少外周循环阻力，改善血流速度达到减少心肌耗氧量的目的，整个诱导过程迅速且平稳，患者未出现较大的循环波动，显示该方法的利用价值[2]。此外芬太尼，舒芬太尼和瑞芬太尼是诱导常用的镇痛药，均对强烈的心血管手术疼痛刺激有良好的抑制作用。刘新春（2019）研究表明，虽然同样能够达到合适的血流动力学指标但舒芬太尼较芬太尼更胜一筹，主要表现在全过程心率起伏更小，更能减轻气管插管带来的循环消极影响[3]。有意思的是在陈丽辉（2018）实验中，舒芬太尼整体应用效果略低于同样是芬太尼衍生物的瑞芬太尼，具体而言拔管和麻醉苏醒时间均长于瑞芬太尼，并且有更明显的致吐作用[4]，这显示瑞芬太尼在镇痛药物选择时应处于优先位置，但两种药物在保证镇痛效果下稳定循环的作用都值得肯定。该实验还提示使用舒芬太尼前后预防性给予止吐药有一定必要。另一种在心血管手术麻醉中日益广泛使用的药物是肾上腺素α2受体激动剂右美托咪定，该药属于麻醉辅助用药，在成人灌状旁路移植术、瓣膜置换术和小儿先天性心脏病手术等领域的应用都取得了可观的积极效果，其显著优点包括选择性高、起效快、血流动力学稳定效果优良[5]、遗忘性好，能有效抵抗惊厥焦虑等，应用该药后阿片类药物的使用剂量有所下降并且对呼吸系统也非常友好[6]。该药通过作用于蓝斑核达到一种类似生理睡眠的效果以实现镇静目的，但更重要的是右美托咪定能很好地保护心肌结构功能，这主要表现在减少患者发生缺血再灌注损伤的风险[7]和促进氧供与机体需求达到良性平衡[8]。潘传龙（2018）研究显示，欲达到抑制术中较激烈的应激反应和减少术后认知功能障碍风险的目的，可将右美托咪定术中输注速度控制在0.5μg/( kg·h)[5]。 除此之外还有许多药物在心血管手术中发挥举足轻重的作用，熟练掌握其使用适应症、禁忌症和给药剂量等有助于麻醉医生术中保障患者生命安全。

3 注意特殊人群心血管疾病的麻醉

特殊人群一般主要包括孕产妇、老人和儿童，由于这三类人群身体结构和各器官系统功能与正常人相比有巨大差别，实施心血管手术时往往没有足够代偿能力抵消血流动力学波动和内环境改变，抵御不良事件风险的能力十分欠缺，对麻醉管理有更高要求，因此术中针对性选取的麻醉方法、药物和注意事项也与正常人不同。孕产妇心血管手术麻醉中为避免抑制胎儿呼吸、循环系统，应尽可能避免芬太尼及其衍生物的使用，同时减少丙泊酚的诱导剂量，并对输液速度和总量进行控制，回避过度增多回心血量增加心脏承受的压力[9]。另一个值得关注的问题是，根据Nanda（2012）所述，孕产妇在妊娠期间血流动力学主要改变表现在血容量大幅上升，与正常相比增加量可达百分之四十，同时有着更高的心排血量和更低的外周循环阻力，心脏负担加重[10]，如果孕妇本就患有心血管疾病，则妊娠在很大程度上会加重病情。而心血管麻醉不仅要求保全母亲，还应该参考妊娠时间对胎儿的去留进行抉择。由董秀华（2013）等人研究可知，孕中期的心血管疾病孕妇接受心血管手术安全性最大，生理基础在于此时胎儿已具备许多发育了的重要系统功能，具备抵御一定风险的能力，并且发育到孕中期的胎儿不易因为手术操作或麻醉药物的使用而发生畸形[9]。John Anitha（2011）等人则强调孕晚期心血管手术应与剖宫产手术紧密结合，为尽可能避免巨大心血管负担带来的孕妇安全风险并保全胎儿，终止妊娠十分关键，之后再进行心血管手术则可以显著提升成功率[10]。而老年心血管患者的手术麻醉风险主要来自身各项机能的老化及其他系统同时存在的疾病，其中心律失常尤其常见，做好该类患者围术期麻醉管理重要的一点在于术前将血压、血糖和存在的身体感染尽可能朝向积极方面调节，让机体为即将进行的麻醉做好准备，同时术中尤其强调诱导的平稳性、呼吸道的畅通和氧气的供应，原因在于老年患者下降的气体交换功能[11-12]。此外针对小儿心血管患者的麻醉，钟巍（2017）研究结果显示基于芬太尼的静脉麻醉方式在减少呼吸抑制和恶心呕吐等不良反应方面不及基于异氟醚的吸入麻醉方式[13]，虽然尚未延展到其他手术，但这提示我们选择麻醉方式时吸入麻醉可纳入参考范围。

4 合理采取自体血小板分离回输措施

自体血小板分离回输技术主要是将血液离心后得到富血小板血浆、贫血小板血浆还有浓缩红细胞，经过妥善处理保存并在合适时机回输给患者[14]，目的在于应对体外循环破坏血液有形成分和凝血功能的缺点，而体外循环是心血管手术重要的措施。虽然对血流动力学稳定有一定负面影响，但通过自体血小板分离回输增加了自身血液的利用并避免输入过多异体血带来的输血反应，因此随着技术进步，合理采取自体血小板分离回输措施能更好地保护血液，保障心血管手术患者麻醉的安全。