临床特征联合血清INF-γ和ICAM-1检测对双镜治疗输卵管性不孕患者妊娠的预测价值*

李响， 丁阳， 卢建军

(内蒙古医科大学附属医院 妇产科， 内蒙古 呼和浩特 010059)

不孕症是指拥有正常性生活且未采取避孕措施长达1年的情况下未成功妊娠的“现代病”[1-2]。有研究显示，女性不孕症发生率为5%～15%，其中输卵管因素占首位，发生率为所有不孕症妇女的20%～50%[3]。输卵管性不孕的诊治方法包括传统的输卵管通液或通气、开腹手术及以宫腔镜和腹腔镜为主的内镜治疗，其中内镜技术逐渐成熟，目前宫、腹腔镜联合治疗成为主要趋势[4]。双镜联合治疗输卵管性不孕虽然具有痛苦轻、创伤小及恢复快等优点，但术后患者免疫功能和细胞因子水平等盆腔微环境可能未得到实质性改善，从而引起术后妊娠率不佳[5]。目前临床常通过临床特征的观察对患者术后妊娠情况进行预测，但较少有联合血清指标进行预测的报道。血清γ-干扰素(interferon-γ，IFN-γ)和细胞间黏附分子(intercellular adhesion molecule，ICAM-1)作为常见炎性细胞分子，可能参与输卵管炎性作用机制[6]；也有报道2项指标用于输卵管性不孕患者的观察，但较少应用于双镜治疗术后效果的观察[7]。因此本研究选取行宫、腹腔镜联合手术治疗的输卵管性不孕女性患者作为研究对象，探讨血清INF-γ、ICAM-1检测联合临床特征对双镜治疗输卵管不孕后妊娠的预测价值，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年6月—2019年6月行宫、腹腔镜联合手术治疗的输卵管性不孕女性患者60例作为研究对象，要求符合《妇产科学第8版》输卵管性不孕诊断标准[8]、术前不孕时间≥1年、患者及其家属知情并签署知情同意书。排除标准：(1)单身或术后性生活不和谐；(2)男方被确诊为男性不育；(3)合并心、脑、肺异常或因其它系统性疾病不适宜妊娠；(4)既往有卵巢良恶性肿瘤史或因宫颈、子宫等因素不孕；(5)患者无妊娠意愿。所有患者于月经恢复后在医生指导下进行备孕，接受双镜治疗后随访1年，将术后成功妊娠患者纳入妊娠组(n=36)，术后未成功妊娠患者作为未妊娠组(n=24)，2组患者年龄24～38岁、平均(31.25±4.38)岁，不孕时间1～7年、平均(3.05±0.67)年，原发性33例、继发性27例。本研究获医院伦理委员会审核并批准实行(2017-06)。

1.2 方法

1.2.1手术方法 2组患者均于月经结束后3～7 d内进行手术，采取膀胱截石位后进行全身麻醉，于脐轮下缘处做10 mm大小切口后行人工气腹，置入腹腔镜并进行盆腔常规检查，对输卵管扭曲患者使用单极电勾切开扭曲处输卵管系膜、对输卵管伞端闭锁或积水患者使用单极电勾切开积水处输卵管，并用剪刀从4个方向扩大切口后将其外翻形成人工输卵管伞端，宫腔镜下进行常规检查后行输卵管插管，注入美兰液，然后对输卵管畅通或梗阻情况进行观察，并对症干预；术后3 d使用常规抗生素预防感染，术后1个月内禁止房事。

1.2.2临床资料收集及病情判断 收集2组患者年龄、不孕时间、不孕类型、输卵管柔软程度、盆腔积液情况、输卵管积水情况、盆腔黏连情况、盆腹腔手术史、输卵管妊娠史、是否合并腺肌症等临床资料，对输卵管柔软程度经子宫输卵管造影检查后进行判断。输卵管壁光滑、柔软，呈自然曲线，伸展至壶腹部处略有扩大，能在宫体两侧弯曲绕行或向上行即可判定为输卵管柔软；输卵管失去上述正常自然曲线或存在形态不规则、呈僵直状[9]。盆腔积液经彩超检查后进行判断，将长径和宽径之和作为判断盆腔积液程度的依据；盆腔黏连在经腹腔镜检查后进行判断，当子宫、双附件与盆壁、肠管、大网膜黏连，或者全部、部分盆腔脏器因膜性黏连包裹而使得正常组织难以被观察，或者附件黏连形成炎性包块，无法分离即可判定为盆腔重度黏连[10-11]；将输卵管积水直径作为判断输卵管积水程度的标准[12]。

1.2.3血清IFN-γ、ICAM-1水平检测 于出院日清晨抽取2组患者空腹静脉血5 mL，1 000 r/min离心5 min，取上清液分别置于IFN-γ和ICAM-1酶标板上，加待测标本40 μg，充分混匀后放置于37 ℃室温环境，45 min后洗涤并加抗体工作液，加底物工作液40 μg，置于37 ℃暗处反应15 min，加终止液混匀；450 nm处测吸光度值，根据标准曲线计算每管组织液中IFN-γ、ICAM-1水平，所有标本采用双孔检测，数值采取复孔均值。检测仪器为日立7060型全自动生化分析仪，酶联免疫吸附试剂盒购自武汉博士德生物工程有限公司

1.2.4术后随访 术后对2组患者进行为期1年的随访，每2个月进行1次电话随访，了解患者妊娠情况。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 妊娠影响因素

未妊娠组年龄≥30岁、不孕时间≥3年、输卵管积水≥3 cm、盆腔重度黏连、盆腹腔手术史、输卵管妊娠史患者比例及血清IFN-γ、ICAM-1水平高于妊娠组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 妊娠组和未妊娠组患者妊娠影响因素分析

2.2 血清IFN-γ、ICAM-1水平预测双镜治疗输卵管不孕后妊娠的ROC曲线分析

经ROC曲线分析发现，血清IFN-γ和ICAM-1水平预测双镜治疗输卵管不孕后妊娠的AUC分别为0.723、0.719。提示2种血清指标都具有一定的预测价值。见表2和图1。

表2 IFN-γ、ICAM-1水平预测双镜治疗输卵管不孕后妊娠的ROC曲线分析

图1 血清IFN-γ和ICAM-1水平预测输卵管性不孕患者双镜治疗后妊娠的ROC曲线

2.3 双镜治疗输卵管不孕后妊娠的多因素Logistic回归分析

将2组有差异变量纳入Logistic回归分析模型，进行量化赋值(表3)，经Logistic回归性分析表明年龄≥30岁、不孕时间≥3年、输卵管积水≥3 cm、盆腔重度黏连、盆腹腔手术史、输卵管妊娠史、血清IFN-γ≥39.710 ng/L及血清ICAM-1≥277.110 μg/L是输卵管性不孕患者双镜治疗后不孕的危险因素(表4)。

表3 各变量的量化赋值

表4 输卵管性不孕患者双镜治疗后妊娠的多因素Logistic回归分析

3 讨论

输卵管炎的炎性表现为细胞组织学的改变，峡部、间质部闭锁及漏斗部破坏或伴有局部黏连，从而破坏输卵管生理功能，进而影响摄卵[13]。炎症刺激输卵管黏膜发生黏连、水肿等病理改变，引起组织纤维化反应，破坏上皮纤毛蠕动和肌肉收缩功能，干扰漏斗部运卵，最终导致患者不孕[14]。双镜手术治疗虽然目前可使盆腹腔环境在较短时间内得到改善，但手术效果可能因无法长期维持而发生再次黏连或输卵管再次堵塞等现象，降低患者术后妊娠率，因此有必要对相关影响因素进行探索以改善术后妊娠率[15]。

本研究结果显示，未妊娠组患者年龄≥30岁、不孕时间≥3年、输卵管积水≥3 cm、盆腔重度黏连、盆腹腔手术史、输卵管妊娠史患者比例及血清IFN-γ、ICAM-1水平>妊娠组，提示这些因素均可能对输卵管性不孕患者双镜治疗后妊娠率产生影响。陈知絮等[16]研究显示，年龄的增长会增加女性发生不孕症的概率，通常女性生理性卵巢储备功能会随机体年龄增长而下降，尤其是35岁以后，女性储备能力下降更为明显。伴随患者卵巢储备能力的下降，卵巢内可募集卵泡数目减少，卵子质量下降，不仅会使得妊娠率更低，还会增加流产风险[17]。同样，患者不孕时间的延长，年龄也会逐渐增长，盆腔解剖结构及内部微环境等因素的改变会越加严重，管腔内纤毛细胞丢失，管壁变薄，从而导致术后妊娠率仍然处于较低水平[18]。

输卵管积水可通过影响卵巢血供来抑制卵子的发育成熟，并且可能影响到子宫内膜受容性，导致胚胎种植率降低[19]。输卵管积水直径的增加会破坏卵巢血供、输卵管伞端黏膜、纤毛细胞功能，而双镜治疗虽然在一定程度上恢复了管腔通畅，但先前长时间的损害破坏了机体正常的拾卵、运卵功能，引起患者术后妊娠率降低[20]。盆腔黏连会改变输卵管与卵巢的正常解剖关系，生理走行受到影响，使得输卵管正常蠕动和输送卵子功能受到阻碍，最终影响精子和卵子的结合[21]。而本次研究中发现双镜手术治疗虽然能解除输卵管短时间的黏连，但会造成新的损伤，严重破坏输卵管内部生理功能，还可能引起再度黏连，最终降低患者术后妊娠率。盆腹腔手术史及输卵管妊娠史都可能对机体免疫功能造成破坏，从而影响盆腹腔微环境并对内部生理功能造成进一步破坏，增加术后不孕风险。这与钟沛文等[22]的研究相符。

本研究采用ROC对患者血清IFN-γ、ICAM-1水平进行分析，发现其预测患者妊娠的AUC分别为0.723、0.719，表明2种血清指标具有一定的预测价值。陈霞等[23]研究表明，支原体或衣原体感染妇女血清及输卵管液中IFN-γ水平有明显较高的表达，表明IFN-γ能对输卵管损伤和炎症侵袭程度作出一定程度的反映。IFN-γ由活化的自然杀伤细胞和T淋巴细胞产生，能帮助机体进行免疫调节，并进行病毒感染的抵抗，因而可以对患者输卵管损伤及其炎症发展程度进行一定程度上的反映[24]。未妊娠组患者血清IFN-γ水平的明显增高表明患者体内免疫功能状态异常增强，从而影响机体生殖免疫功能。ICAM-1较多地存在于血管内皮细胞、粒细胞、单核细胞及淋巴细胞上，在机体炎症反应、血栓形成及其防御屏障过程中发挥重要作用[25]。它能和附着表面的特异性受体发生黏附，使得患者体内淋巴细胞和输卵管上皮细胞因为黏附作用而对免疫细胞保留和病原菌清除进行推动，增加输卵管组织黏连、狭窄，炎性因子和细胞感染增加，从而导致不孕[26]。另外，本研究Logistic回归分析结果表明，年龄、不孕时间、输卵管积水程度、盆腔黏连程度、盆腹腔手术史、输卵管妊娠史等临床特征及血清IFN-γ、ICAM-1水平均为引起患者术后不孕的危险因素，临床应给予关注。

综上所述，年龄≥30岁、不孕时间≥3年、输卵管积水≥3 cm、盆腔重度黏连、盆腹腔手术史、输卵管妊娠史、血清IFN-γ≥39.710 ng/L及ICAM-1≥277.110 μg/L是输卵管性不孕患者双镜治疗后不孕的危险因素，需引起临床医师的关注，及时调整治疗方案。