双氯芬酸钠联合生大黄对ERCP术后胰腺炎的预防作用

张小斌 赵俊 谭娜

【摘要】 目的：觀察双氯芬酸钠联合生大黄对经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）术后胰腺炎的预防效果。方法：前瞻选取2019年1月-2020年12月在本院行ERCP取石术治疗的120例胆总管结石（合并或不合并胆囊结石）患者，依据随机数字表法分为对照组和观察组，各60例。对照组术后实施常规预防，观察组术后使用双氯芬酸钠联合生大黄预防。记录两组ERCP术后胰腺炎发生情况;检测并对比两组术前及术后3、24 h血淀粉酶水平;检测并对比两组术后24 h的C反应蛋白（CRP）水平、白细胞计数（WBC）、中性粒细胞、淋巴细胞及单核细胞数目等血常规指标;记录并对比两组腹胀痛缓解时间、肠鸣音恢复正常时间等腹部体征恢复情况和通便时间;记录两组术后不良反应发生情况。结果：观察组ERCP术后胰腺炎发生率低于对照组，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;两组术后3 h血淀粉酶水平均较术前升高，但在术后24 h回降，且观察组术后各时点水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后24 h，观察组CRP、WBC、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组腹胀痛缓解时间、肠鸣音恢复正常时间、通便时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组术后不良反应发生率对比，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：双氯芬酸钠联合生大黄更有利于降低ERCP手术患者术后血清淀粉酶水平，控制炎症反应，腹部体征及通便时间均缩短，更利于预防术后胰腺炎，且也不会增加不良反应风险，安全性好。

【关键词】 胆总管结石 经内镜逆行性胰胆管造影术 胰腺炎 双氯芬酸钠 生大黄 预防

Preventive Effect of Diclofenac Sodium Combined with Rhubarb on Pancreatitis after ERCP/ZHANG Xiaobin， ZHAO Jun， TAN Na. //Medical Innovation of China， 2021， 18（12）： 0-065

[Abstract] Objective： To observe the preventive effect of Diclofenac Sodium combined with Rhubarb on pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP）. Method： A total of 120 patients with common bile duct stone （with or without cholecystolithiasis） who underwent ERCP for treatment from January 2019 to December 2020 in our hospital were prospectively selected， they were divided into the control group and the observation group by the random number table method， 60 cases in each group. The control group was given routine prevention after operation， and the observation group was given Diclofenac Sodium combined with Rhubarb for prevention after operation. The occurrence of pancreatitis after ERCP between two groups was recorded. The blood amylase levels of two groups were detected and compared before operation， 3 h and 24 h after operation. The levels of C-reactive protein （CRP）， white blood cell count （WBC）， number of neutrophils， lymphocytes and monocytes were detected and compared between two groups 24 h after operation. The recovery of abdominal signs and defecation time between two groups were recorded and compared. The occurrence of postoperative adverse reactions between two groups were recorded. Result： The incidence of pancreatitis after ERCP in the observation group was lower than that in the control group， but there was no statistical significant difference （P>0.05）. The blood amylase level of two groups was increased 3 h after operation， but was decreased 24 h after operation， and the levels of the observation group were lower than that of the control group at each time point after operation， there were statistical significant differences （P<0.05）. 24 h after operation， the levels of CRP， WBC， neutrophils， lymphocytes and monocytes in the observation group were lower than those in the control group， there were statistical significant differences （P<0.05）. The abdominal pain relief time， bowel sound recovery time and defecation time of the observation group were shorter than those of the control group， there were statistical significant differences （P<0.05）. Compared the total incidence of postoperative adverse reactions between two groups， there was no statistical significant difference （P>0.05）. Conclusion： Diclofenac Sodium combined with Rhubarb is beneficial to reduce the postoperative serum amylase level， control the inflammatory reaction， the abdominal signs and defecation time of the patients are shortened， is more conducive to the prevention of postoperative pancreatitis， and the risk of adverse reactions will not be increased， with high safety.

[Key words] Common bile duct stone Endoscopic retrograde cholangiopancreatography Pancreatitis Diclofenac Sodium Rhubarb Prevention

First-authors address： Jingdezhen NO.1 Peoples Hospital of Jiangxi Province， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.12.014

经内镜逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde colangiopancreatography，ERCP）已成为胆胰疾病主要诊断和治疗方法，该术式具有创伤性小、术后恢复快等多种优点[1]。但部分患者行ERCP术后仍会发生高淀粉酶血症、胰腺炎等多种并发症，不仅影响手术效果，延长术后恢复时间，且可能增加患者病死风险[2]。因此，早期预防ERCP术后胰腺炎发生意义重大。目前，预防ERCP术后胰腺炎的措施较多，包括术中放置鼻胆管引流、胰管支架等，但预防效果均欠佳[3]。围术期药物的运用现已成为预防胰腺炎的研究热点，主要用药包括非甾体类抗炎药、蛋白酶抑制剂等[4]。双氯芬酸钠是一种极具代表性的非甾体类抗炎药，可有效阻断中性粒细胞发挥作用，继而减少磷脂酶2所引起的大量炎症因子的合成分泌，减轻炎症反应[5]。但仅单纯应用一种药物预防ERCP术后胰腺炎，作用仍有限。近年来，有研究指出，生大黄可用于治疗急性胰腺炎，且效果显著。生大黄是一种中药材，可发挥攻积导滞、泻下通便之效[6]。并且，现代药理学研究表明，生大黄可抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶等发挥作用，且可减少炎症因子和自由基的合成分泌，从而减轻炎症反应[7]。结合上述，考虑可将双氯芬酸钠和生大黄联合用于预防ERCP术后胰腺炎。为明确上述联合用药方案在ERCP术后胰腺炎中的预防效果，本研究将重点观察双氯芬酸钠联合生大黄预防ERCP术后胰腺炎的价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻选取2019年1月-2020年12月在本院行ERCP取石术的120例胆总管结石（合并或不合并胆囊结石）患者。（1）纳入标准：①符合ERCP手术指征，拟行ERCP术;②首次行ERCP手术;③术前血清淀粉酶与脂肪酶均在正常范围内;④全部患者均行乳头切开，留置鼻胆管。（2）排除标准：①既往有十二指肠和胃大部切除等手术史;②非甾体类药物禁忌证;③妊娠或哺乳期;④脾胃虚弱;⑤术前合并活动性胰腺炎;⑥伴有食管下端静脉曲张。依据随机数字表法分为对照组和观察组，各60例。全部患者及家属对研究知情同意，并签署研究知情同意书，研究实施获得医院伦理委员会批准同意。

1.2 方法 两组均接受ERCP术治疗。（1）对照组：术后参照《中国ERCP指南（2018版）》实施常规预防治疗[8]，包括蛋白酶抑制剂，经肛门使用吲哚美辛等。（2）观察组：术后使用双氯芬酸钠联合生大黄预防。术后30 min内，经肛门予以双氯芬酸钠（生产厂家：德州德药制药有限公司，批准文号：国药准字H10970008，规格：0.1 g×12片）50 mg，术后3 h时服用生大黄浸泡液（统一使用亳州市瑄和药业有限公司的生大黄50 g+开水50 mL，浸泡10 min）。第1天使用生大黄泡液（统一使用亳州市瑄和药业有限公司的生大黄150 g+开水300 mL，浸泡10 min）灌肠。

1.3 观察指标 （1）ERCP术后胰腺炎发生情况：记录并对比两组ERCP术后胰腺炎的发生情况;血淀粉酶：分别采集两组术前及术后3、24 h清晨空腹静脉血3 mL，进行离心处理，以3 000 r/min的离心速度共离心10 min，离心半径22 cm，离心完毕后取上清液待检。使用Olympus AU2700全自动生化分析仪测定血淀粉酶水平。（2）血常规：分别采集两组术后24 h清晨空腹静脉血3 mL，进行离心处理，以1 500 r/min的离心速度共离心5 min，离心半径10 cm，离心完毕后取上清液待检。使用Olympus AU2700全自动生化分析仪测定C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。使用日本Sysmxe公司的XE-2100全自动血液分析仪测定白细胞计数（white blood cell，WBC）、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞水平。（3）腹部体征恢复时间和通便时间：记录并对比两组腹胀痛缓解时间、肠鸣音恢复正常时间等腹部体征和通便时间。（4）不良反应：记录并对比两组术后腹痛、呕吐及发热等症状发生情况，腹痛、呕吐及发热均通过临床表现及患者主诉进行判定。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0软件进行数据处理，全部计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，组间单指标多个时点比较采用重复度量检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;若期望值<5，则采用连续校正卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男24例，女36例;年龄18～60岁，平均（39.16±3.28）岁;21例合并胆囊结石。观察组男22例，女38例;年龄19～60岁，平均（39.27±3.30）岁;24例合并胆囊结石。两组性别、年龄及合并胆囊结石情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组ERCP术后胰腺炎发生情况比较 观察组ERCP术后2例发生胰腺炎，发生率为3.33%（2/60），对照组ERCP术后7例发生胰腺炎，发生率为11.67%（7/60）。观察组ERCP术后胰腺炎发生率低于对照组，但两組比较差异无统计学意义（字2=1.922，P=0.166）。

2.3 兩组血淀粉酶水平比较 两组术后3 h血淀粉酶水平较术前升高，但术后24 h回降，且观察组术后各时点水平均低于对照组，差异均有统计学意义（F组间=28 077.202，P组间<0.001;F不同时间点=305.553，P不同时间点<0.001;F组间·不同时间点=305.553，P组间·不同时间点<0.001），见表1。

2.4 两组术后24 h血常规比较 术后24 h，观察组CRP、WBC、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.5 两组腹部体征恢复时间和通便时间比较 观察组腹胀痛缓解时间、肠鸣音恢复正常时间、通便时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.6 两组不良反应发生情况比较 两组术后不良反应发生率对比，差异无统计学意义（字2=0.436，P=0.509），见表4。

3 讨论

胆胰疾病目前以ERCP手术为首选治疗手段，但术后可能会发生胰腺炎、穿孔等多种并发症，尤其是术后胰腺炎大幅限制了ERCP手术的应用，易引起患者多脏器功能衰竭，部分严重者甚至病死[9]。可见，预防ERCP术后胰腺炎的发生意义重大。

药物是预防ERCP术后胰腺炎的主要方法，如非甾体类抗炎药即为常用药物之一，研究证实，非甾体类抗炎药可促进非类固醇抗炎药物激活基因的合成分泌，从而发挥抗炎作用，可有效降低胰腺炎发生风险[10-11]。双氯芬酸钠是一种非甾体类抗炎药，已有研究证实，该药可用于预防ERCP术后胰腺炎的发生[12]。双氯芬酸钠在使用后可抑制环氧化酶和磷脂酶A2发挥作用，减少前列腺素、白介素等炎症前递质，从而减轻炎症反应，降低胰腺炎风险[13]。但对于预防ERCP术后胰腺炎而言，单一用药的预防作用仍较有限，联合用药已成为目前重点研究的方向，尤其是中医药与现代药物相结合的联合用药方案已成为近年来研究热点之一。

生大黄是中医治疗常用药材，其主要成分包括大黄素、大黄酸等，已在消化道出血、急性胰腺炎等多种疾病治疗中得到广泛应用[14]。本研究结果显示，两组术后3 h，血淀粉酶水平均较术前升高，并在术后24 h回降，且观察组术后各时点水平均低于对照组（P<0.05）;术后24 h时，观察组CRP、WBC、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞水平均低于对照组（P<0.05）。上述观察指标中，血清淀粉酶是一种糖苷链水解酶，常用于预测胰腺炎发生[15]。CRP、WBC、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞是血常规检查中常见项目，可反馈炎症反应程度[16]。本研究结果显示，观察组ERCP术后胰腺炎发生率较低，且与疾病相关的各指标均有所改善，表明双氯芬酸钠联合生大黄更利于控制ERCP术后患者的血清淀粉酶水平，且可更加有效降低炎症反应。分析原因可能与生大黄含有的主要成分有关。生大黄中的大黄素可有效胰腺的腺泡细胞凋亡，避免或减少胰酶及相关炎症介质的合成分泌，抑制胰酶活性，从而降低血清淀粉酶及相关炎症细胞水平，阻断胰腺炎发病的病理过程，预防胰腺炎发生[17]。并且，大黄素还可控制细胞增殖和分化，促进胰腺组织再生及修复[18]。本研究将生大黄可与双氯芬酸钠联合使用，两者联合应用可发挥协同作用，共同预防ERCP术后胰腺炎。本研究结果显示，观察组腹胀痛缓解时间、肠鸣音恢复正常时间、通便时间均短于对照组（P<0.05）。表明双氯芬酸钠联合生大黄更利于促进ERCP术患者的术后恢复。究其原因：生大黄在应用后可增强大肠张力，促进胃肠蠕动，激素肠道内容物排出，还可减少水分吸收，从而缩短通便时间[19]。并且，生大黄灌肠用药时，大黄可更加直接、持续地作用于肠道黏膜表面，更利于促进肠道运动，发挥致泻作用，改善肠黏膜血流灌注，降低血管通透性，保护肠黏膜，从而更加有效改善腹部体征，继而缩短通便时间[20]。双氯芬酸钠具有镇痛、消炎的作用，可能利用镇痛、消炎等多途径改善肠道功能，促进症状恢复。此外，本研究还比较了两组不良反应发生情况，结果显示，两组术后腹痛、呕吐及发热等不良反应发生率对比，差异无统计学意义（P>0.05）。表明双氯芬酸钠联合生大黄不会增加ERCP术后患者不良反应的发生风险，安全性好。但本研究也存在一定局限，如研究时间短、在分析和记录各症状改善情况时存在观察者主观情绪在内等，可能会导致研究结果存在偏倚。本研究结果显示，两组ERCP术后胰腺炎发生率对比，差异无统计学意义（P>0.05），可能由于研究时间过短、纳入样本量等有关，还需在未来进一步开展大量大样本、前瞻性、多中心等研究进行探索、分析。

综上所述，双氯芬酸钠联合生大黄更有利降低患者ERCP术后的血清淀粉酶水平，减轻炎症反应，腹胀痛缓解、肠鸣音恢复正常及通便时间更短，更利于预防术后胰腺炎，且不良反应发生风险未增加，安全性较好。

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（收稿日期：2021-02-23） （本文编辑：程旭然）