我国农村地区长期护理保险筹资问题研究

王晓琴，杨钰，冯丽玲

（中国计量大学 a.经济与管理学院，浙江 杭州 310012；b.研究生院，浙江 义乌 322000）

一、相关研究述评

保障失能失智人群有质量、有尊严地活着越来越成为国际社会普遍关心的热点问题。2019年国务院政府工作报告特别提及要完善医养结合制度，扩大长期护理保险的试点范围。

长期护理保险的核心要素是筹资问题。孙凌雪等运用2012—2017年青岛市长期护理保险的相关数据，建立了基金支出精算模型，以此来测算未来长期护理保险基金的资金支出和政策扶持，他们认为，失能率决定了护理费用占GDP的比重，在低失能率下仅占0.04%，而在高失能率下占比将达到1.7%，且从这一指标来看，我国长期护理保险费用支出始终低于经济合作与发展组织（OECD）成员国家[1]。彭子璇和刘丽杭通过运用ILO筹资模型对湖南省“医养结合”的老年人养老护理筹资模式进行测算，认为在城镇职工医疗保险支持下，城镇职工还需要每月缴纳154.48元的养老费，这会导致职工缴费负担过重，应该引入商业保险和社会资本来发展“医养结合”的养老模式[2]。曹信邦和陈强通过运用现收现付制下的基金平衡法来测算我国的长期护理保险缴费率，他们测算2015年我国长期护理保险总支出为2587.25亿元，占GDP的比重为0.4%，缴费率为2.01%，但是预计2030年缴费率会达到3.59%[3]。Faical Akaichi等对15298名美国人是否购买长期护理保险进行样本调查，评估保险及保单的强制性和自愿性、保险费和健康需求等保险属性，通过随机参数logit模型和异质性评估发现，降低保费、提供终身福利和放弃体检等因素会降低参保人的费用支出，进而提高保单接受率[4]。Irene Albarrán等认为，因为疾病而导致需要另一个人的照料或重大帮助这种偶发事件被定义为在进行日常生活的基本活动方面缺乏自主权，他们通过使用西班牙的EDAD 2008调查数据，提出了一种单独的保险，这种保险主要关注被保险人在一生中因为疾病而带来的失能的可能性[5]。

综上所述，鉴于长期护理保险在发达国家已经较为完善，国外学者对于长期护理保险的研究更趋于微观细化以及可持续性发展方面。我国的长期护理保险尚在建立之初，国内学者对于长期护理保险的研究大多是从宏观制度设计、现有试点城市的实证分析等角度出发，且主要围绕试点城市的筹资渠道，较少涉及不同护理水平下的筹资比例的测算。因此，我国广大农村地区能否照搬试点城市的长期护理保险筹资经验尚待学界进一步探讨和研究，尤其是关于不同护理成本下的缴费率问题。

二、数据来源与基本模型

（一）数据来源

由于ILO筹资模型涉及参保人员及其基本收入、基金收入、护理服务利用率等不同类型的数据，所以本文数据主要来源于《中国统计年鉴—2019》、国家医疗保障局的《2018年医疗保障事业发展统计快报》、上海市卫生健康委员会的《2017年上海市老年人口和老龄事业监测统计信息》等。此外，还借鉴了青连斌在2017年发表的《我国养老机构基本情况的调查与初步分析》中的相关数据[6]。

（二）基本模型

ILO筹资模型是国际劳工组织（ILO）和国际社会保障协会（ISSA）在2000年提出的适用于健康保险领域的一种筹资模型，主要是为了解决当时在国际范围内普遍存在的健康保险资金不足的问题[7]，模型遵循基金总体平衡的原则，即在某一时期，某项社会健康保险的收入现值应该与支出现值相等，以收定支，收支平衡。根据这一原则，可以得出从第1年到第t年的基金收支平衡等式。模型基本公式为：

其中：R（0）表示0年末的基金储备金，CR（t）表示第t年的缴费率，TAB（t）表示第t年的参保人数的总收入，Vt表示第t年的折现率，TE（t）表示第t年的总支出。当t=1时，即可建立一年期社会健康保险筹资模型，因为基金收入受到参保人群数量、平均工资等多个因素的影响，基金支出受到基本管理成本、护理成本等因素的影响，所以可以将ILO筹资模型分成四个子模型。具体来看，ILO筹资模型由人口统计与经济模型、收入估计模型、成本估计模型和结果模型四个子模型组成。其中：人口统计模型用来测算参保人数即缴费人数，经济模型测算参保人员的收入状况；收入估计模型通过缴费基数、缴费人数、缴费比率等数据测算基金的收入情况；成本估计模型通过保费支出、管理费用支出等测算基金的支出状况；在经过前三个模型后，即可利用结果模型测算出保险缴费率。长期护理保险属于准公共产品，旨在提供社会福利，是社会健康保险的一部分，因此可以采用ILO筹资模型进行测算。本文在原有模型的基础上，根据我国农村的具体情况对模型进行了一定的优化改进，以更切合实际。

三、我国农村地区长期护理保险缴费率测算

（一）参保人数与农村地区劳动人口平均收入

1．参保人数。人口模型主要表示保险费缴纳的人数基础，基本公式为：

其中：t表示年份；LF（t）表示第t年的农村劳动年龄人口；POPACT（t）表示t年处于劳动年龄的人口数，在本文中是指t年处于就业年龄的人口数；Ladfrr（t）表示t年的农村劳动参与率。基于当前国家出台的长期护理保险基本政策可以看到，长期护理保险具有普惠性，试点城市的长期护理保险参保对象即为医疗保险参保对象，所以在模型中默认农村地区长期护理保险依附于新型农村合作医疗保险，参保新农合的人员皆参与长期护理保险，所以此处采用新农合的参保人数作为长期护理保险的参保人数。根据国家医疗保障局《2018年医疗保障事业发展统计快报》，2018年底新型农村合作医疗保险参保人数为13038万人，即LF（2018）=13038万人。

2．农村地区劳动人口平均收入。经济发展水平决定了长期护理保险的质量和规模，经济模型通过GDP、劳动生产率测算研究对象的平均工资水平，基本公式为：

其中：E（t）表示t年农村地区的劳动人数；GDP（t）表示t年我国的GDP总量；LPROD（t）表示t年全员劳动生产率；W（t）表示t年我国农村地区的平均收入水平；ws（t）表示t年的工资占GDP的比重。

因为我国目前没有农村GDP、工资占GDP比重的公布数据，所以本文以熊启泉使用的测算方法为基础来测算相关数据[8]。熊启泉认为通过使用生产法和收入法，农村GDP=（农林牧渔业增加值＋乡镇企业增加值＋农村非物质生产部门所创造的增加值）×100/90，农林牧渔业增加值、乡镇企业增加值、农村非物质生产部门所创造的增加值分别代表第一、二、三产业增加值。同时据熊启泉调查，农民除参加家庭经营工农业生产活动和参与乡镇企业就业外，每年约有10%的劳动时间用于家庭的自我服务和集体义务工，这部分时间创造的增加值并没有在统计中被反映，但它们也属于生产性活动，所以应乘以最后的系数。根据《中国农村统计年鉴—2019》，2018年我国农村农林牧渔专业及辅助性活动增加值为67540.0亿元，而我国自1988年之后不再对外公布乡镇企业增加值这一数据，所以本文在熊启泉的测算方法上加以改进。根据原农业部在2009年出版的《新中国农业60年统计资料》可以得到2008年我国乡镇工业、建筑业、交通运输仓储业、住宿餐饮业等行业的增加值，即农村第二、三产业的增加值（见表1）。

表1 2008年我国农村第二、三产业的增加值 单位：亿元

根据《中国统计年鉴—2019》，可以计算2008—2018年我国工业、建筑业和第三产业的同比增长率，将此增长率推算至农村地区第二、三产业的增长率，即可得到2008—2018年我国农村地区乡镇工业、建筑业和第三产业的增加值（见表2）。

表2 2008—2018年我国农村地区乡镇第二、三产业的增加值 单位：亿元

由算式：农村GDP=（农林牧渔业增加值+乡镇企业增加值+农村非物质生产部门所创造的增加值）×100/90，可得：农村GDP（2018）=2504137624万元。

根据国家统计局公布的《2018年国民经济和社会发展统计公报》，2018年全员劳动生产率为107327元/人，考虑到数据的可及性，将该数据默认为2018年农村全员劳动生产率，即可由式（3）得到2018年农村劳动人口为23331万人。

E（t）=GDP（t）÷LPROD（t）=2504137624/107327=23331万人

式（4）中GDP（t）*ws（t）的结果表示农村居民的总收入，而我国目前没有ws（t）的公布数据，根据国家统计局给出的对于农村收入的定义，农村居民的收入主要包括四个方面：工资性收入、财产性收入、经营性收入和转移性收入。由于农村居民收入的特殊性，仅用工资来表示农村居民收入具有一定的片面性，加之长期护理保险具有广泛的社会性，所以本文用工资性收入和经营净收入作为计算农村居民收入的来源。根据《中国统计年鉴—2019》，2018年农村居民总收入可推算为640405154.5万元。由此，可由式（4）得到2018年我国农村劳动人口平均收入水平为27448元。

W（t）=GDP（t）*ws（t）÷E（t）=640405154.5/23331=27448元

（二）收入估计模型

收入估计模型主要测算长期护理保险基金的收入情况，缴费收入=缴费人数*缴费基数*缴费比例。

1．缴费人数。缴费人数即农村地区长期护理保险的参保人数，如前所述，由于农村地区不采取类似于城镇职工基本医疗保险的强制性举措，新型农村合作医疗以自愿性为基本原则，所以长期护理保险的参保人数默认为与新型农村合作医疗参保人数类似。缴费人数模型为：

其中：CONT（t）表示t年农村地区长期护理保险的总缴费人数，CONTi（t）表示t年农村地区第i类人群长期护理保险的缴费人数。根据国家医疗保障局《2018年医疗保障事业发展统计快报》，2018年底新型农村合作医疗参保人数为13038万人，即：CONT（2018）=13038万人。

2．缴费基数。一般来说，我国将工资收入作为社会保险缴费基数，缴费基数模型为：

其中：ABi（t）表示t年农村地区第i类人群长期护理保险平均缴费基数；compri（t）表示实际缴费平均基数占名义缴费基础的比重；TAB（t）表示t年农村护理保险参保人员总的缴费基数。由前所述可知，长期护理保险属于准公共物品，所以本文假设名义缴费基数与实际缴费基数相同，即compri（2018）=100%，所以总的缴费基数为：

3．其他收入来源。其他收入来源是在保费收入之外的资金来源，如政府补贴、划拨的医保基金以及社会捐助等。其他来源模型为：

其中：TI（t）表示t年长期护理保险基金收入；CI（t）表示t年长期护理保险基金中的保费收入；OI（t）表示t年长期护理保险中除了保费之外的收入。

由于2018年国家统计局没有公布老年人福利经费等数据，根据国家民政局公布的《2019年民政事业发展统计公报》，2019年全国共有3579.1万老年人享受老年人补贴，主要有高龄补贴、护理补贴、养老服务补贴等方面，全国共支出老年人福利经费453亿元。根据《中国统计年鉴—2019》，2018年农村总人口为56401万人，占比40.42%，城镇总人口为83137万人，占比59.58%，按此比例进行全国老年人福利经费的划分，可以大致算出农村老年人福利经费约为183.1026亿元。同时，根据财政部《关于提前下达2018年残疾人事业发展补助预算指标的通知》，2018年残疾人事业发展补助预算指标（含一般公共预算资金和中央专项彩票公益金支持残疾人事业发展补助资金）共计212646万元，结合农村人口占全国总人口的比例进行分配，可得2018年农村地区残疾人共计补助8.6亿元。即可默认为农村老年人福利经费和农村残疾人补助合计为长期护理保险在保费之外可能的资金来源，即：

OI（2018）=8.6+183.1026=191.7026亿元

（三）成本估计模型

成本估计模型主要估计保费的支出流向，如护理费用、管理费用等。成本估计模型为：

其中：COVPOP（t）指t年长期护理保险在农村地区的覆盖人群；CONT（t）指t年农村地区的长期护理保险参保人数；BEj（t）在指t年农村地区的j类护理服务支出费用；BE（t）指t年农村地区全部护理服务总支出；urj（t）指t年农村地区的j类护理服务利用率；UCj（t）指t年农村地区的j类护理服务的平均成本；TE（t）指农村地区长期护理保险总成本；BE（t）指农村地区长期护理保险总成本中的护理成本；AE（t）指农村地区长期护理保险总成本中的管理成本；OE（t）指农村地区长期护理保险总成本中的其他成本。

首先，可得COVPOP（t）=CONT（t）=13038万人；其次在平均护理成本上，本文借鉴了青连斌的调研成果[9]。根据青连斌的调研，在全国421家养老机构中，除去44家不对外收费的政策性养老院和62家未公布收费标准的养老院不具有研究意义外，剩余315家，收费均值为1395元/月，最高为5500元/月。本文取1001～1500元、2001～2500元、3001～3500元三个收费区间的平均值，设置1250元、2250元、3250元低中高三个不同标准的护理服务平均成本（见表3），以进一步研究适合我国农村地区发展的长期护理保险标准。

表3 养老院收费标准

其次，在护理服务利用率上，由于在农村地区没有相关经验可借鉴，本文借鉴上海市卫生健康委员会出台的《2017年上海市老年人口和老龄事业监测统计信息》，假设老年人口健康管理的利用率等同于老年护理服务项目的利用率，默认urj（2018）=70.9%，假定管理费用和其余费用占总成本的90%，即可得成本估计模型测算结果（见表4）。

表4 成本估计模型分等级测算结果

（四）结果模型

根据ILO模型前三个子模型，可以得到筹资比例的结果模型：

其中：PAYER（t）为t年农村地区长期护理保险总的筹资比例，代入前三个子模型中测算出的数据，即可得到表5的测算结果。

表5 结果模型分等级测算结果

表6为ILO模型总体结果输出，由表6可以看出，在不同的护理水平或者护理成本下，农村人口需要按照收入基数的3.05%、5.92%和8.81%的缴费比例缴纳长期护理保险费用，这无疑会增加参保人的负担，但从未雨绸缪的角度看，锁定风险、保障未来是非常必要的选择。

四、主要结论与建议

（一）差别化的长期护理保险筹资率适合不同人群需求

美国根据参保人的不同年龄实行不同的缴费率，年龄越大，缴费率越高；日本将参保对象根据不同的经济收入水平划分为两类，实行不同的缴费率，进而提供不同的护理水平[10]。可以看出，差别缴费的模式具有一定的合理性。一方面，有助于实现全社会范围内的普遍参保，使得收入水平不高的居民也有基本的长期护理保险保障；另一方面，随着年龄的不断增加，个人储蓄越高，对长期护理的需求也会增加，可以为长期护理保险基金提供可观的保费收入来源。

通过前述研究可知，本文长期护理保险在参保对象设置上跟随新型农村合作医疗保险，与张小娟等统计的6省14个样本县的新型农村合作医疗缴费率有一定的相通性[11]。从他们的研究结果看，江苏和福建的占比在2.5%～4%之间，安徽和江西的占比在3%～5%之间，四川和广西的占比在4%～8%之间，即经济越发达的地区缴费率越低，反之亦然；这主要跟收入基数有关。因此，从本文的研究结果看，低（3.05%）、中（5.92%）、高（8.81%）差别化筹资率对于收入基数不同、需求不同的我国农村地区参保对象来说，具有一定的借鉴意义。

（二）加大中央及地方财政支持，为长期护理保险健康运行保驾护航

近年来，我国的长期护理保险试点已经取得了宝贵的经验，比如在基金筹集上，青岛市每年从保费收入中提取5%的比例，设置风险调剂金，用于在保险运营期间的风险调剂和储备，保障基金安全。可以看出，不管是在青岛市，还是在农村地区或是国内其他城市，设置风险调剂金都是非常必要的。另外，中央财政应设立专项长期护理保险保障金或者每年从全国社会保障基金划转一定比例长期护理保险调剂金，为长期护理保险健康运行保驾护航。