江门市耐多药肺结核患者的临床分析

黄建优，邓海妃

（广东省江门市结核病防治所，广东 江门 529000）

0 引言

耐多药肺结核是至少同时对异烟肼和利福平两种最重要的一线抗结核药物耐药的结核分枝杆菌菌株导致的肺结核。我国作为全球结核病及耐多药结核病高负担国家之一，估算我国2014年新发结核病患者93万例，耐多药结核病患者5.2万例[1]。耐药结核病传播时间长、治疗方案复杂，疗程长、治疗费用高，治疗依从性低，治愈率低，是结核病控制的难点和重点问题。为了解江门市耐多药肺结核患者的情况，现对江门市耐多药肺结核患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2016年1月至2019年12月我所诊断的153例耐多药肺结核患者为研究对象。

1.2 方法。一般资料收集，包括性别、年龄、病程，临床症状，合并症，胸部X线片严重程度，痰抗酸杆菌涂片、药敏结果等。

1.3 药敏试验方法。采用国际上公认的分枝杆菌药敏试验方法比例法。试验方法按照《结核病诊断实验室检验规程》[2]进行。

2 结果

2.1 一般情况，本次研究对象共纳入153例耐多药肺结核患者，男121例，女32例。初治耐多药肺结核48例，男33例，女15例；复治耐多药肺结核105例，男89例，女16例。年龄16～80岁，平均50.53岁。病程最短为1天，最长为30年，平均病程1053.53天。

2.2 不同年龄组的发病率，153例耐多药肺结核患者分为＜25岁、25～55岁、＞55岁三个年龄组，这三个年龄组的发病率如表1所示。

2.3 耐多药肺结核患者的临床表现。153例耐多药肺结核患者中无症状者6例（3.92%），有症状者147例（96.08%）。主要临床表现为单纯性咳嗽、咳痰症状的患者最多，104例（67.97%），咳嗽、咳痰伴有其他一种或多种症状（咯血、气促、纳差、乏力、发热、潮热、盗汗）者43例（28.11%）。

表1 不同年龄组的发病率（n，%）

2.4 胸部X线片严重程度。153例耐多药肺结核患者中，肺部病灶累及肺野≤2肺野的患者24例（15.69%），累及≥3个肺野的患者129例（84.31%）；肺部病灶无合并空洞者33例（21.57%），合并空洞者120例（78.43%）。

2.5 有无合并糖尿病。153例耐多药肺结核患者中，无合并糖尿病者108例（70.59%），合并糖尿病42例（27.45%）。

2.6 痰涂片找抗酸杆菌及痰培养药敏结果。153例耐多药肺结核患者中痰涂片抗酸杆菌阳性者140例（91.50%），阴性者13例（8.50%）。痰培养药敏结果：153例耐多药肺结核患者中除了对异烟肼、利福平均耐药外，其余药物耐药率从大到小依次为：链霉素72例（47.06%）＞利福布汀63例（41.18%）＞乙胺丁醇51例（33.33%）＞利福喷丁31例（20.20%）＞氧氟沙星28例（18.30%）＞左氧氟沙星18例（11.76%）＞力克菲疾13例（8.50%）＞丙硫异烟胺8例（5.23%）＞对氨基水杨酸3例（1.96%）=卡那霉素3例（1.96%）＞莫西沙星2例（1.31%）。

3 讨论

我国是结核病高负担国家之一，耐药情况日益严重，每年新发耐多药结核病患者数居全球第2位[3]。耐药肺结核传染期长、传播风险大，治疗困难，是耐药结核患病率和死亡率居高不下的主要原因之一，因此遏制耐药结核病的流行是全球结核病防控工作的重中之重。

江门地区耐多药肺结核患者以男性、中青年人群居多，可能与男性吸烟、饮酒等不良生活习惯和重体力劳动、社会交往频繁等有关。Liu Q等[4]研究证实耐药肺结核的好发年龄集中在28～54岁的中年人，随着年龄的增长，耐药的发生率逐渐下降。本研究提示年龄与耐多药的发生率与其大致相同。

江门地区耐多药肺结核患者的临床症状以单纯性咳嗽、咳痰最多，占104例，咳嗽、咳痰伴有其他一种或多种症状（咯血、气促、纳差、乏力、发热、潮热、盗汗）者43例，无症状者最少，只有6例。这些症状跟初治肺结核患者以及其他肺部疾病如肺炎、慢性支气管炎、肺气肿、肺部肿瘤等患者的临床症状相比，无明显特征性，因而容易被误诊、漏诊，导致结核病疫情进一步加重。

江门地区初治肺结核患者的耐多药率31.37%明显低于复治肺结核患者的耐多药率68.63%。肺部病灶广泛且有空洞以及合并糖尿病的肺结核患者更容易发生耐多药。复治患者比初治患者更容易发生耐多药，分析其原因，可能有以下几方面：①复治肺结核患者病程长，肺部病变广泛，容易合并有空洞，药物不易渗入空洞，难以达到有效的治疗浓度[5]；②初次治疗方案不正确，包括治疗方案不符合规范和制订方案时没有掌握患者的耐药情况，方案中可能包含了患者耐药的种类，导致治疗效果不佳，并且可能导致方案中其他药品也产生耐药性[6]；③间断多次治疗、用药种类是影响复治肺结核患者产生耐药的危险因素[7]。合并糖尿病的肺结核患者更容易耐药，其原因可能是合并糖尿病的肺结核患者体内利福平浓度不能达到单纯肺结核患者体内抗结核菌所需正常血药浓度有关[8]。

江门地区耐多药肺结核患者中痰涂片抗酸杆菌阳性者的占比91.50%明显高于痰涂片抗酸杆菌阴性者8.50%。一线抗结核药物中除对异烟肼、利福平同时耐药外，链霉素及乙胺丁醇耐药率均较高；利福霉素类药物的耐药率依次为：利福平100%＞利福布汀41.18%＞利福喷丁20.20%；喹诺酮类药物的耐药率依次为：氧氟沙星18.30%＞左氧氟沙星11.76%＞莫西沙星1.31%。

耐多药肺结核治疗难度大、费用高、药物种类多、患者依从性差，导致耐多药结核病在人群中快速传播，对人类社会造成极大的危害。根据本研究结果显示，江门地区中青年男性患者，出现咳嗽、咳痰症状时间较长，既往有肺结核病史，肺部病灶广泛且（或）合并空洞者，应警惕耐多药肺结核可能，如痰抗酸杆菌阳性、合并糖尿病患者则发生耐多药可能性进一步加大，应及早行耐药筛查，避免误诊、漏诊，根据患者用药史及药敏结果制定准确、合理的抗结核治疗方案，可以有效防止耐药结核菌在人群中进一步播散。