评估胰岛素泵强化降糖对围手术期高血糖患者的临床效果

谭周英，石飞

（遵义市红花岗区人民医院 内分泌，贵州 遵义 563000）

0 引言

随着中国人群老龄化、生活方式的改变，糖尿病患病率逐年攀升。据研究显示约糖尿病患者较其他人群更有接受手术治疗的可能性[1]。另外，非糖尿病患者在应激状态或药物作用下也会出现血糖升高，研究显示20%的非糖尿病患者围手术期出现高血糖[2]。高血糖直接影响围手术期患者手术治疗及预后，严重的围手术期高血糖使死亡和感染机会增加，且伤口愈合延迟、术后恢复差及住院时间延长等不良事件的发生增加。本研究旨在探索出更好的治疗围手术期的高血糖的方法，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选择我院2019年7月至2020年8月需外科手术的高血糖患者，入选标准[3]：入组①空腹血糖＞7.8 mmol/L；②餐后2 h血糖＞7.8 mmol/L；③糖化血红蛋白（HbA1C）＞6.5%；入组患者60例，随机分为两组：A组胰岛素泵强化治疗组，35例，B组多次皮下注射组，25例。所有入选患者及家属自愿签署治疗知情同意书。

1.2 试验方法[4]。①两组所用方案及胰岛素剂量计算方法：A组（胰岛素泵组）治疗方法：胰岛素泵组应用胰岛素泵（美国美敦力公司），泵内装入门冬胰岛素（诺和锐，诺和诺德公司）。胰岛素剂量：手术前已用胰岛素治疗者，将其原每日胰岛素总量的50%为基础率，3餐前追加量为原每日胰岛素总量的50%；术前未诊断糖尿病或口服降糖药物治疗者，术前日胰岛素总量（U）=体重（kg）×（0.5～1.0），将其每日胰岛素总量的50%为基础率，3餐前追加量为每日胰岛素总量的50%。根据血糖情况，予以调整各段参数及3餐前胰岛素追加剂量。术中暂停胰岛素泵，术后禁食期间，只给予基础量，待患者恢复进食后，再给予餐前追加量。B组（多次皮下组）治疗方法：多次皮下注射组采用胰岛素笔5（诺和诺德公司），3餐时皮下注射门冬胰岛素（诺和锐）和晚睡前皮下注射地特胰岛素。胰岛素剂量：手术前未诊断糖尿病或口服降糖药物治疗者，术前日胰岛素总量（U）=体质量（kg）×（0.5～1.0），将其每日胰岛素总量的30%为晚睡前长效胰岛素剂量，3餐前速效胰岛素剂量为每日胰岛素总量的30%、20%、20%。手术当天停用胰岛素，术后根据血糖水平，予以临时皮下注射速效胰岛素，或晚睡前予以皮下注射长效胰岛素，待患者恢复进食后，继续予以“三短+一长”胰岛素方案控制血糖。根据血糖情况，予以调整3餐前速效胰岛素及睡前长效胰岛素剂量，调整剂量为每餐速效胰岛素及长效胰岛素加（减）1～2 U，每日调整剂量不超过6 U。两组均监测空腹、餐前、餐后2 h、睡前、0时及3时血糖（9次／d）。②根据手术类型制定两组术前空腹血糖控制目标[3-4]：中国不同住院患者的血糖控制目标，见表1。①宽松控制：空腹或餐前血糖：7.8～10.0 mmol/L，餐后2 h或随机血糖：7.8～13.9 mmol/L；②一般控制：空腹/餐前血糖：6.1～7.8 mmol/L，餐后2 h或随机血糖：7.8～10.0 mmol/L；③ 严格控制：空腹/餐前血糖：4.4～6.1 mmol/L，餐后2 h或随机血糖：6.1～7.8 mmol/L。④术后控制目标遵糖尿病血糖控制目标，中小手术后一般的血糖控制目标为空腹血糖＜7.8 nmol／L，随机血糖＜10.0 mmol／L。其余治疗和护理方法两组均相同。

表1 不同住院患者的血糖控制目标

1.3 监测指标。记录并比较两组患者术前血糖、手术等待时间、低血糖反应发生次数、术后感染发生几率、伤口愈合情况、住院时间。

1.4 统计学分析。采用SPSS 21.0软件处理，计数资料采用卡方检验，计量资料用（±s）表示，样本均数比较采用方差分析，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较。两组患者一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 一般情况比较（±s）

表2 一般情况比较（±s）

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2.2 监测指标比较。两组患者发生低血糖的次数方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；在手术等待时间、住院时间方面比较，A组胰岛素泵强化治疗组短于B组多次皮下注射组，差异有统计学意义（P＜0.05）；在不良反应方面，如术后感染、伤口愈合不良，A组优于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

血糖波动是指血糖水平在其高峰与低谷之间不稳定波动[3]。血糖波动可通过活化氧化应激，损伤内皮功能及增加炎症反应等多种途径增加并发症发生的风险[4]，同时部分医学干预（如手术、激素药物、胰岛素）能改变患者血糖水平，从而增加患者的血糖波动，也增加手术相关风险[5]。分析相关机制在于，血液高糖状态导致其具有一定的糖毒性，抑制白细胞的趋向性，降低白细胞的功能，导致机体免疫力下降，容易发生术后感染[6]。另一方面，高血糖还会影响机体内皮细胞功能，降低胶原合成，影响手术伤口愈合，延长切口愈合时间[7]。

表3 监测指标比较

胰岛素泵，作为一种新型的机械设备，主要通过电脑模拟人体分泌胰岛素，定时定量24 h持续输入人体[8]。而传统的多次皮下注射胰岛素的给药方式有较多缺陷[9-10]：血糖波动，容易出现高血糖或低血糖，风险较大。长期的血糖波动加重糖尿病患者的症状，也会诱发各种严重的并发症，比如心血管疾病，甚至危及生命。操作繁琐，很难精确定量。本临床研究显示，两组患者发生低血糖的次数方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；在手术等待时间、住院时间方面比较，A组胰岛素泵强化治疗组短于B组多次皮下注射组，差异有统计学意义（P＜0.05）；在不良反应方面，如术后感染、伤口愈合不良，A组优于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，利用胰岛素泵强化降糖来管理围手术期高血糖患者，达到平稳降糖、缩短手术等待时间、降低低血糖反应发生次数、术后感染几率减少、住院时间缩短的效果，值得借鉴和推广。