微创针刀镜联合药物治疗类风湿关节炎30例*

张勇，伍伟，张梦云，丁晓娟，俞桥，杨文超，肖静静，何东初

(中国人民解放军中部战区总医院中西医结合科，武汉 430070)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以对称性关节炎为主要表现的自身免疫系统疾病，临床以关节肿痛、毁损、致残为主要表现[1]。临床治疗主要以非甾体抗炎镇痛药物、免疫抑制剂、生物制剂、糖皮质激素为主要手段[2-3]。我科在药物治疗的基础之上引进微创针刀镜技术治疗RA，尤其对于关节病变较为严重或顽固性RA患者进行治疗，取得不错疗效。然而目前相关文献多从功能改善、临床疗效方面进行报道[4-6]，未见更进一步涉及微创针刀镜治疗作用机制的阐述。本研究在已观察到安全有效的临床疗效基础上，进一步检测分析微创针刀镜治疗对关节液中炎性因子的影响，深入探讨微创针刀镜治疗类风湿关节炎可能的作用机制。现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 收集分析2018年1月—2019年10月我科住院RA患者60例。纳入标准：①符合1987或2009年美国风湿病学会(American College of Rheumatology，ACR)关于RA诊断标准[1]，伴有膝关节肿痛 、疾病活动性评分28(disease activity score in 28 joints，DAS28)>3.2[7]；②年龄40～70岁；③近半年来无外伤、手术史；④无长期卧床高危因素；⑤同意并签署手术同意书。排除标准：①合并感染、肿瘤、血栓性疾病、心肺功能不全、凝血功能障碍者；②近期有生物制剂治疗史；③合并其他风湿病，如系统性红斑狼疮、血管炎、抗磷脂综合征、干燥综合征等；④孕妇和哺乳期妇女。本研究经我院伦理委员会批准(2018015)。采用随机数字表法分为治疗组、对照组各30例。治疗组女22例，男8例，年龄51～66岁，平均(58.80±4.46)岁，病程5～33年，平均病程(15.43±7.95)年，DAS28为(5.26±1.25)。对照组女24例，男6例，年龄40～69岁，平均(55.90±8.46)岁，病程5～30年，平均病程(14.80±7.54)年，DAS28 为(5.12±1.28)。两组在性别、年龄、病程、DAS28方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方案 对照组：塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司，进口药物注册证号：H20140106，规格：每粒200 mg)200 mg，po，bid；甲氨蝶呤(上海上药信谊药厂有限公司，批准文号：国药准字H31020644，规格：每片2.5 mg)10 mg，po，每周一次；羟氯喹(SANOFI AVENTIS，S.A，进口药品注册证号：H20160307，规格：每片200 mg)0.2 g，po，bid，疗程4周。治疗组在对照组基础上联合微创针刀镜(广州市亿福迪医疗科技有限公司，型号：ZDJ-06型)治疗1次。

1.3手术方法

1.3.1术前准备 手术部位常规备皮。患者进入手术间后，给予心电监测，观察生命体征。术中由麻醉医生给予镇痛、监护。

1.3.2手术步骤 患者取仰卧位，手术常规消毒、铺巾。给予利多卡因行局部组织及膝关节腔浸润麻醉；选择膝关节前外侧入路、前内侧入路切口，膝关节屈曲90°穿刺点麻醉后用小尖刀行皮肤纵行切开1～1.5 cm，然后用平刀锐性穿刺针刺破深筋膜至关节腔，换用钝性穿刺针穿刺进入关节腔，分离组织扩张进镜口。所用微创针刀镜为可视诊疗系统。一侧通道微创针刀镜进入关节腔观察、冲洗，另一侧通道器械进行操作。首先全面探查关节腔，先取外侧入口置镜，顺序由伸膝位观察髌上囊，逐渐向下至髌骨关节面，再向下至髁间窝，观察内侧室，最后至外侧隐窝。然后改换前内侧入口置镜，检查外侧室和内侧隐窝[8]。探查完毕后，对粘连组织进行松解、剥离。操作完毕后用0.9%氯化钠溶液5 000 mL冲洗关节腔，冲洗干净后治疗结束。治疗前后留取关节液送检。整个手术过程约40 min。入路切口处消毒、缝合，无菌纱布覆盖，加压包扎2 h。患者返回病房平卧24 h，观察下肢血管、感觉情况，适当调整加压包扎带松紧。观察手术切口有无渗血、关节肿胀情况。术后第2天开始逐步进行关节功能恢复锻炼。

1.4观察指标及疗效评价 疗程结束，观察两组治疗前后红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、Lysholm膝关节功能评分(倾向与日常生活的活动，更加贴近普通大众生活[9-11])，以及ACR规定的一些观察指标达标情况：DAS28、ACR20、ACR50、ACR70。分析治疗组手术前后关节液中白细胞介素(IL)-2、IL-4、IL-6、IL-10、干扰素-γ(INF-γ)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)指标变化。

1.5安全性观察 手术切口愈合情况，观察术中、术后有无韧带损伤、血管损伤、神经损伤、灌注液外渗、关节内感染，有无关节内血肿，有无血栓形成、肺栓塞，有无膝关节粘连[8]。临床症状方面主要观察术后关节局部肿胀、疼痛及关节活动情况。

2 结果

2.1相关指标、Lysholm膝关节功能评分比较 两组治疗前ESR、CRP、DAS28、Lysholm膝关节评分比较均差异无统计学意义(均P>0.05)，具有良好的可比性。治疗4周后，两组ESR、CRP、DAS28、Lysholm膝关节评分均较治疗前显著改善(P<0.01)。与对照组比较，治疗组在ESR、CRP改善方面均优于对照组(P<0.05)，并且在DAS28、Lysholm膝关节评分改善方面显著优于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者治疗前后病情相关指标比较

2.2滑膜增生表现 治疗组手术前后滑膜增生情况见图1。治疗前镜下可见关节液浑浊，滑膜充血水肿，血管翳形成，治疗后关节液清晰，滑膜充血水肿减轻。

图1 治疗组治疗前后滑膜增生表现

2.3两组ACR达标情况 治疗组中达到ACR20、ACR50、ACR70缓解的病例分别为16，10，4例，对照组分别为19，8，3例，两组对比分析，治疗组在ACR达标整体改善方面优于对照组(Z=-2.315，P=0.021)。

2.4关节液指标及相关性分析 治疗组22例(73.33%)IL-6明显升高，中位数2 605.67 pg·mL-1，16例(53.33%)IL-10、8例(26.67%)INF-γ、4例(13.33%)TNF-α及2例(6.67%)IL-4轻度升高，IL-2正常。见表2，手术后关节液中IL-6(中位数0.50 pg·mL-1)及相关炎性因子水平均显著下降(P<0.01)。

表2 治疗组治疗前后关节液中炎性因子水平

进一步相关性分析提示：治疗组患者关节液中IL-6水平与CRP、DAS28呈显著正相关(均P<0.01)；IL-2与ESR、CRP、DAS28均呈正相关(均P<0.05)；而IL-10则与CRP呈正相关(P<0.05)。 IL-4、IFN-γ、TNF-α与ESR、CRP、DAS28未见相关性(P>0.05)。见表3。

表3 治疗组关节液中炎性因子水平与ESR、CRP和DAS28相关性分析

2.5不良反应 治疗组术中无麻醉意外、韧带损伤、血管损伤、神经损伤，无灌注液外渗、关节内感染、关节内血肿，无血栓、肺栓塞，无膝关节粘连[8]。术后手术部位切口均甲级愈合，无感染、关节肿痛等不适。

3 讨论

微创针刀镜不但可直观地观察关节内滑膜增生、血管翳生长及软骨破坏的情况，有助于非典型RA、血清学阴性RA的早期诊断[12-13]，而且能显著改善RA患者的关节肿痛症状、降低实验室炎症指标，缩短RA疗程，在弥补内服药物治疗不足的同时提高整体治疗效果[4]。尤其对早中期RA、难治性膝关节RA亦具有较好疗效[5-6]。相比骨科关节镜，微创针刀镜优势主要体现在安全性及预后良好方面，关节局麻下进行微创手术具有切口小，可视下操作、腔内灌洗、局部组织损伤小，手术时间短，术后关节功能恢复快，次日即可下床活动等特点。

研究表明，关节镜下使用0.9%氯化钠溶液5 L进行关节内灌洗，能明显改善疼痛和步行时间[14-15]。关节灌洗的治疗效果归因于清除软骨降解产物、促炎细胞、破坏性酶、关节内碎片、米粒样体以及体液介质[16-18]。关节镜灌洗后复发率比穿刺抽吸降低3倍，灌洗治疗的内在疗效独立于类固醇的应用[16]。

作为引起RA关节炎症及关节损伤的重要递质[7]，RA患者血清和滑液中促炎细胞因子水平与疾病的活动性和进展密切相关[19]。其中IL-6在关节炎症中起关键作用，患者滑膜组织中炎症细胞的浸润与滑液中IL-6的浓度呈正相关，局部高浓度IL-6可促进RA慢性滑膜炎的发生[20-22]。与血清相比，患者滑液中IL-6水平较高[19]，更能反映局部炎症程度。

本研究结果发现治疗组患者关节滑液IL-6水平明显升高，平均病程15年，平均DAS28高达5.2，且IL-6水平与CRP、DAS28呈显著正相关，进一步支持RA患者长期、持续慢性的关节炎症及损伤病变均与IL-6升高有关。而通过针刀镜治疗后，患者关节液IL-6等炎性指标水平显著下降。疗程结束时两组患者ESR、CRP、DAS28、Lysholm膝关节评分均较治疗前明显好转，且治疗组患者好转程度优于对照组，在ACR整体改善方面治疗组也明显优于对照组。这说明微创针刀镜可能是通过降低RA患者关节滑液中IL-6等炎性因子水平，从而改善局部关节炎症。

综上所述，微创针刀镜治疗类风湿关节炎能够降低关节液中IL-6等炎性因子水平、减轻局部关节症状、改善病情，无明显并发症，安全性高，但远期疗效还需进一步观察。