滑膜肉瘤中SS18-SSX和SSX免疫组化的诊断价值

张婷婷，李 兰，孙晓琪，张 铭，丁 宜

滑膜肉瘤是一种伴不同程度上皮分化的梭形细胞肉瘤，其组织学形态多样，几种形态学与滑膜肉瘤类似的肿瘤免疫表型与滑膜肉瘤具有部分重叠性[1]。滑膜肉瘤特征性的伴有SS18-SSX1/2/4融合基因，约95%的患者可被检测出[2-3]。FISH、RT-PCR或二代测序(NGS)等细胞遗传学方法检测t(X；18)是诊断滑膜肉瘤的金标准[4]。然而，FISH检测缺乏完全的敏感性；针对SS18-SSX1和SS18-SSX2的RT-PCR应用尚不广泛；NGS检测费用昂贵。近来有文献报道新型的融合特异性抗体SS18-SSX和C-末端抗体SSX在滑膜肉瘤中具有较高的阳性率[5-8]。本文通过分析滑膜肉瘤及与其形态学类似的非滑膜肉瘤中SS18-SSX和SSX的表达，探讨两者对滑膜肉瘤的诊断意义。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2019年1月～2021年6月北京积水潭医院存档的滑膜肉瘤36例，非滑膜肉瘤27例，包括恶性外周神经鞘瘤5例，孤立性纤维性肿瘤10例，未分化肉瘤5例，未分化小圆细胞肉瘤7例，病理诊断均经2名以上副主任医师复诊后确认。

1.2 方法

1.2.1免疫组化 所有标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色。免疫组化染色采用EnVision两步法，一抗分别是SS18-SSX(E9X9V，稀释比1 ∶700)和SSX(E5A2C，稀释比1 ∶700)，均购自Cell Signaling公司。二抗购自徕卡生物(纽卡斯尔)公司。TLE1一抗(UMAB253，工作液)和二抗工作液均购自北京中杉金桥公司。SS18-SSX和SSX判读标准：两种抗体的染色强度均被分为弱阳性、中度阳性或强阳性，并根据肿瘤细胞胞核着色的百分比进行评分：0～5%为(-)，6%～25%为(1+)，26%～50%为(2+)，51%～75%为(3+)和76%～100%为(4+)，>5%的肿瘤细胞胞核着色(即≥1+)归为阳性。TLE1阳性为>5%的肿瘤细胞胞核着色。

1.2.2FISH 标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm厚切片。高压蒸馏水修复160 s后，蛋白酶消化30 min。将组织和探针在73 ℃变性5 min，37 ℃杂交过夜。DAPI复染。SS18 FISH结果判定：评估至少50个互相不重叠且信号清晰的细胞，计数细胞核中红、绿信号，超过15%的细胞核内出现信号分离为阳性。

1.3 统计学分析采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，Fisher确切检验比较组间差异，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理特征36例滑膜肉瘤中，10例为双相性滑膜肉瘤，19例为单相性滑膜肉瘤，7例为低分化滑膜肉瘤。双相性滑膜肉瘤中可见比例不等的上皮样细胞和梭形细胞，上皮样细胞呈腺样、巢状、实性或梁状结构(图1)。单相性滑膜肉瘤主要由梭形细胞构成，仅见少量或无上皮样肿瘤细胞。梭形细胞核质比高，呈交织束状、漩涡状或鱼骨样排列。低分化滑膜肉瘤由密集成片的小圆细胞、大圆细胞或高度恶性的胖梭形细胞构成，常伴有坏死。36例滑膜肉瘤均经FISH检测确诊(图2)。

图1 双相性滑膜肉瘤上皮样肿瘤细胞形成腺管结构 图2 FISH检测示滑膜肉瘤SS18基因重排阳性 图3 双相性滑膜肉瘤中SS18-SSX弥漫强阳性，EnVision两步法 图4 低分化滑膜肉瘤中SS18-SSX弥漫强阳性，EnVision两步法 图5 恶性外周神经鞘瘤中SS18-SSX阴性，EnVision两步法 图6 双相性滑膜肉瘤中SSX弥漫强阳性，EnVision两步法 图7 低分化滑膜肉瘤中SSX弥漫强阳性，EnVision两步法 图8 恶性外周神经鞘瘤中SSX阴性，EnVision两步法

2.2 SS18-SSX和SSX的表达36例滑膜肉瘤中SS18-SSX的阳性率为97%(35/36)(表1)。35例均显示>75%的肿瘤细胞胞核强阳性(4+)(图3、4)。27例非滑膜肉瘤中SS18-SSX均阴性(图5)。36例滑膜肉瘤中SSX的阳性率为100%(36/36)。36例显示>75%的肿瘤细胞胞核强阳性(4+)(图6、7)。27例非滑膜肉瘤中22例SSX阴性(图8)，7例具有免疫反应性，其中5例存在>5%的肿瘤细胞胞核中等阳性，阳性率为81%。

表1 滑膜肉瘤和非滑膜肉瘤中SS18-SSX和SSX的表达[n(%)]

SS18-SSX阳性的滑膜肉瘤均显示SSX胞核弥漫强阳性，大多数情况下接近100%胞核染色。5例SSX阳性的非滑膜肉瘤中SS18-SSX阴性。

结果显示，SS18-SSX对滑膜肉瘤的敏感度为97%，特异度为100%，SSX对滑膜肉瘤的敏感度为100%，特异度为81%。

2.3 TLE1的表达36例滑膜肉瘤中TLE1均阳性，阳性率为100%。27例非滑膜肉瘤中，14例阳性(3例恶性外周神经鞘瘤、4例未分化肉瘤、5例孤立性纤维性肿瘤和2例未分化小圆细胞肉瘤)，阳性率为52%。

3 讨论

滑膜肉瘤占所有软组织肉瘤的5%～10%[9]，是青少年最常见的软组织肉瘤[10]。滑膜肉瘤从形态上主要分为单相性和双相性两种。单相性滑膜肉瘤最常见，主要由形态一致的梭形细胞构成，双相性滑膜肉瘤占1/4～1/3，由比例不定的上皮细胞和梭形细胞构成。组织学上滑膜肉瘤具有较高的异质性，导致滑膜肉瘤的诊断非常困难，尤其是穿刺组织或小活检标本的诊断具有挑战性。

滑膜肉瘤携带特有的t(X；18)(p11.2；q11.2)易位，导致X染色体上的SSX基因(SSX1、SSX2或SSX4)和18号染色体上的SS18基因融合。迄今为止尚未在其他肿瘤中检测到该易位[4]。接近100%的滑膜肉瘤携带这种异常基因[11]，在极少数情况下，滑膜肉瘤可能来自替代基因融合(如SS18L1/SSX1)或隐性重排[12-13]。除了这些例外情况，t(X；18)分析是诊断滑膜肉瘤的重要线索。限于检测费用及技术条件的限制，细胞遗传学检测在临床中较难普及。

免疫组化是滑膜肉瘤诊断过程中最常用的辅助手段，有意义的抗体包括EMA、CK、vimentin、BCL-2、CD99、TLE1等蛋白[14]。超过90%的滑膜肉瘤显示EMA局部阳性。大多数滑膜肉瘤BCL-2和CD99阳性。TLE1是编码Groucho样转录抑制因子的TLE基因家族的一员，是滑膜肉瘤中最常过表达的基因之一[15]。虽然TLE1蛋白对滑膜肉瘤具有良好的敏感性，但研究结果显示其在恶性外周神经鞘瘤、孤立性纤维性肿瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤及低分化癌等中均可表达[16-17]。本组实验结果显示，TLE1在滑膜肉瘤中普遍表达，但在其他几类软组织肉瘤中也有较高的阳性率，对鉴别滑膜肉瘤意义不明显。

SSl8-SSX基因可以表达融合蛋白，有研究开发了SS18-SSX(E9X9V)和SSX(E5A2C)，在石蜡包埋标本中证明了其具有良好的敏感性及特异性[5]。同样，Zaborowski等[6]研究结果显示，SS18-SSX对滑膜肉瘤的敏感度为87%，特异度为100%，SSX对滑膜肉瘤的敏感度为92%，特异度为93%[6]。

本组36例滑膜肉瘤中，35例SS18-SSX阳性，上皮细胞与梭形细胞的染色强度及阳性细胞比例无差异。同样，滑膜肉瘤的低分化区域肿瘤细胞也显示弥漫一致的强阳性。36例滑膜肉瘤中SSX均阳性，上皮细胞、梭形细胞或低分化细胞的染色强度和阳性细胞比例未见差异。本组病例中1例单相性滑膜肉瘤SS18-SSX阴性，但SSX阳性，提示SSX与SS18-SSX具有相似的定性作用。

27例非滑膜肉瘤中SS18-SSX均阴性，仅5例SSX阳性，但5例SSX阳性病例中大部分阳性细胞比例<50%，且经FISH验证，SS18基因重排均阴性。

本实验结果显示，SS18-SSX对滑膜肉瘤具有高度的特异度(100%)，敏感度稍低(97%)，而SSX对滑膜肉瘤具有高度的敏感度(100%)，特异度稍低(81%)。综上所述，SS18-SSX和SSX对滑膜肉瘤具有高度敏感性和特异性，在形态学符合的情况下，两者弥漫而强阳性是诊断滑膜肉瘤的有力证据。