患者死亡主题的医生叙事评价话语及其身份建构研究*

谭晓风

死亡的不可回避决定了生命物质的自然轨迹是向死而生。人类文明对死亡充满复杂情绪，致使死亡成为许多语言文化的传统禁忌。随着时代发展和技术革新，人们的死亡观正悄然发生变化，越来越多人达成共识：既然死亡是生命不可或缺的一部分，坦然地讨论临终和死亡对于挖掘其内涵和积极体验是十分必要的。

谈论死亡正从避讳走向公开，由不可言说转向话语化。医院是见证死亡的典型机构情境，处理临终和死亡是重症医护人员日常工作的一部分，这一工作经历影响其生死观和职业身份建构。本研究基于评价理论和身份建构理论，考察关于患者死亡主题(涉及终末期、濒死、死亡等状态)的医生叙事，旨在揭示叙事评价话语特征和身份建构。

1 死亡话语

死亡话语指关乎死亡或濒死的文本或多模态呈现，包括其产品、产品的生产分布和消费过程、影响它和被它建构的语境[1]。死亡话语研究在西方学界已形成学术阵地，研究视角多样，呈现出医学、公共卫生、语言学、健康科学、社会学、人类学、传播学等多学科交融态势；研究主题广泛，涵盖安宁疗护[2]、自杀[3]、数字化悼念[4]、死亡隐喻[5]等多个方面。语言学视角下的死亡话语研究采取多元路径，如语用学[6]、叙事学[7]、体裁分析[8]、多模态话语分析[9]等。相比国外研究的学科化，国内语言学视角下的死亡话语研究起步较晚，研究范围涉及死亡话语研究的概念内涵、文献梳理等[1,10-11]；基于语言学理论对不同类型死亡话语的分析，如电子哀悼[12]、儿童绘本[13]的多模态话语分析、讣告的批评话语分析[14]等；死亡相关主题的话语分析，如自杀[15]、死亡态度[16]等；结合国情，探索了死亡话语研究的应用前景，如中文生前预嘱的设计与使用反馈[17]、心理热线咨询危机评估话语表达及培训实践[18]等。

基于评价理论开展的死亡话语研究，关注了老年人关于死亡态度主题叙事的态度和介入系统资源[19]，对比分析了中美儿童死亡教育语篇的态度系统资源[20]和死亡主题演讲中英文网络评论的态度系统资源[21]，而关于死亡话语评价资源的整体化研究有待充实。

医生话语身份研究将话语视作医生实现身份定位、维持、转换的重要资源，考察了医疗机构语境中不同科室医生话语身份类型[22-23]，采取了不同语言学理论视角，如语用学[24]、会话分析[25]、合法化语码理论[26]，论证了医生言语使用与身份建构紧密相关。基于患者死亡主题的医生叙事分析，探究了职业认同变化[27]，然而该研究基于个案分析，研究语料有待丰富。

综上所述，本研究通过医生关于患者死亡主题的叙事评价话语分析，从分布特征、语言形式等方面对评价资源进行整体化研究，同时基于多个样本，以定性和定量结合的方式，使研究更具实证性。

2 理论框架

2.1 评价理论

评价理论由Martin等[28]基于系统功能语言学的人际功能范畴发展而来。评价系统作为语篇语义资源，用来表达主观感受，协商社会关系。评价理论包括态度(attitude)、介入(engagement)和级差(graduation)三个子系统(见图1)，分析对象涉及语篇中呈现的态度、态度强度、说话者/作者将价值立场引入语篇并与听话人/读者结盟的方式[29]3。

图1 作为语篇语义资源的评价系统

态度系统处于评价理论的核心地位，包括情感、判断和鉴赏三个范畴，其中关注个体情绪反应的情感义，子类有意愿性、愉悦性、满意性和安全性；判断义是基于社会伦理道德、制度规范来评判个体行为，子类有态势性、能力性、可靠性、真诚性和恰当性；鉴赏义从美学角度对事物或过程进行评估，子类有反应性、构成性和估值性。态度资源有积极与消极之分，积极的态度表肯定，反之表否定。

受到Bakhtin[30]对话性和多语性思想的影响，介入系统关注多声资源及其互动关系。按照对话开放的程度，介入系统分为收缩介入和扩展介入。前者挤压他声存在空间，子类有否定、对立、认同、断言和引证；扩展介入扩大他声存在空间，子类有接纳、宣称和疏离。

意义的等级性在语言中普遍存在。因此，级差系统分布在整个评价系统中，为其提供分级成分，包括语力和聚焦两个范畴。前者是通过数量、体积、跨度、品质和过程子类对可分级事物进行语义分级，后者以典型性为划分依据，适用于不可分级的事物、过程或现象。

2.2 身份建构理论

对身份内涵的诠释存在着本质主义和建构主义两种意见相左的观点：前者认为身份是先验且稳定的，强调身份的共性、结构与秩序；后者主张身份在交际互动中生成，具有动态性和多元性[31]。

受身份研究的建构主义转向影响，身份作为一类社会符号资源，与另一具有社会符号性的资源——语言，相互影响。话语是人们根据自身社会地位、交际对象、情境语境选择词汇句法、体裁模态进行再现事实、协商关系、明确定位的社会活动。话语作为社会实践，一方面其生产、分配和消费的过程受身份影响，另一方面话语建构身份，使身份研究呈现话语化。

3 研究设计

患者死亡主题的叙事中，评价话语作为话语资源，表达了医生的情感态度、价值取向、立场定位，而作为社会实践，评价话语建构医生职业身份。本研究旨在呈现医生关于患者死亡主题的叙事评价话语特征，考察身份建构过程，拟解决如下研究问题：(1)患者死亡主题的医生叙事评价话语具有哪些特征？(2)评价话语中的身份建构过程是怎样的？

研究对象是中部地区某省会城市三级甲等医院来自重症科、肿瘤科的15位医生，样本特征见表1。采取非结构式访谈形式，邀请访谈对象就处理患者临终和死亡的工作经历及职业定位这一话题进行陈述，每名受访者单独访谈时间为70分钟～90分钟。经受访者同意，签订知情同意书，整个访谈过程被录音。

表1 访谈对象样本特征(n=15)

参照Jefferson[32]转写规则对录音进行转写，以评价理论为分析框架，从词汇语法层面对语料进行标注。经研究组讨论，确定参照彭宣维[29]362对汉语评价资源的标注方式，选取同一段语料进行个人独立标注，重合率达到91%；对意见不一的部分经讨论并达成一致；分配语料标注任务，各成员分头执行，过程中如出现疑问经讨论直至意见统一。在标注基础上对语料特征进行分类，定量统计，定性解读。

4 研究结果

4.1 评价话语特征

本研究采取如下标注方式，在态度系统中，“积极”评价用“(+)”表示，“消极”评价用“(-)”表示，如“积极意愿性情感”标注为“(+意愿性情感)”，“消极意愿性情感”标注为“(-意愿性情感)”；介入系统中，否定评价标注为“(否定性介入)”；级差系统中，数量评价标注为“(数量性级差)”。通过对语料中词、词组、短语、小句等评价话语形式进行统计，发现叙事中医生调动了多种评价话语资源来表达情感态度、价值取向、立场定位等，态度、介入和级差系统均得以应用，且以态度和介入评价话语资源为主，见表2。

表2 医生评价话语资源使用情况

4.1.1 态度系统

态度系统以消极判断义、消极鉴赏义和积极意愿性情感评价话语资源的使用为特点。消极判断义的评价对象以“病人”居多，反映了医生对终末期患者身体状况的评判，传递出“无药可医”“大限将至”之意(例1、例2)；就鉴赏范畴而言，“消极估值性鉴赏”是典型，多针对患者家属的过度医疗行为，受家庭(族)决策传统的影响，患者家属常作为代理人，以创伤性治疗手段试图延长患者生命，实则加重患者痛苦。估值性鉴赏是对事物社会价值、重要性的评判，医生借此否定了生命大限时过度医疗的效能和意义(例3、例4)；就情感范畴而言，积极意愿性情感通过中、高级情态值词，如“必须”“要”和祈使句得以体现，是医生以积极、仁爱、善意的情绪反应和意愿倾向，来回应终末期患者的言语表征(例5)。

例1：病人送过来的时候，就已经没有意识了(-能力性判断)。

例2：整个人完全瘫在了床上(-能力性判断)。

例3：这个时候手术是没多大意义的(-估值性鉴赏)。

例4：治疗预后会不好(-估值性鉴赏)。

例5：我想我得为他做点什么(+意愿性情感)。

4.1.2 介入系统

医生叙事中介入系统多以收缩范畴为主，虽缩小了其他声音存在的空间、减少了对话的可能性，但介入系统本身是将语言使用看作多声互动过程，收缩性介入依然能反映出医生承认、引入他者声音的沟通意识。其中断言义是强式表达自身的介入，突出了个人的主体意识，断定且强调其立场和主张的价值和正当性，体现出医生强烈、坚定的话语意志。断言义通过语气附加语，如“完全”“简直”“绝(非/不是)”；评注附加语(例6)，如“关键是”“说真的”；及短语(例7)，如“我主张”“我发现”“我的想法”。一方面，断言义评价话语资源挤压了语境中多声对话的空间；另一方面，医生也会使用认同义评价话语资源，表达争取他者支持和赞同、双方达成共识的对话意向，认同义的表现方式包括如“自然”“终究”“确实”“不难看出”“也”等(例8)，修辞性问句及引导性认同(例9)，如“你想”等方式的使用能够引导他者得出一个不言自明的答案，或自然地向相关命题和观点靠拢。收缩范畴的另一话语特征是否定义的表达，如“不”“没有”“无”等(例10、例11)。否定义评价话语资源用来识解经验，由此医生表达对某一命题和主张的反对或排斥。

例6：讲真的，患者对医学能力抱有不切实际的幻想，这让我们感到无奈(断言性介入)。

例7：他两条冠状动脉严重堵塞，我们觉得他必须马上做紧急心脏搭桥手术 (断言性介入)。

例8：认识过去这个过程对我的人生起了好的作用，也给我的工作带来了帮助(认同性介入)。

例9：你想，那个情况下老人的儿女们哪个敢站出来签字？ (认同性介入)

例10：我记得当时有一种不真实的感受，好像自己是那个屋子的旁观者(否定性介入)。

例11：我到底还是忍不住，眼泪落了下来(否定性介入)。

4.1.3 级差系统

级差系统为态度系统和介入系统提供分级，通过使用语力范畴的数量义和跨度义，医生实现了对评价话语程度的调节。数量性级差的表现方式是数量语，表非确切数量的数量语(例12)，如“许多”“零星”“一些”“一部分”等；另一类是表总括的数量语(例13)，如“全(部)”“都”“各(个)”“每”等。跨度性级差以体现时间的存在和发生概念为主，表邻近性的时间语(例14)，如“近来”“当时”“就”等；表广延性的时间语(例15)，如“隔”“无/有限”等，多是临终语境“时日无多”含义的话语表征。

例12：娭毑(湖南方言，指老年女性)患有慢性心力衰竭，还有一系列其他症状，预后较差(数量性级差)。

例13：身体已经破败不堪，黏膜全部脱落，口腔和胃肠道全是溃烂(数量性级差)。

例14：在最后的几周里，她目睹了丈夫病情的时好时坏(跨度性级差)。

例15：她的女儿最多只能活到一两年之后(跨度性极差)。

4.2 评价话语身份建构

通过评价话语资源，医生表达了职业情境中处理患者临终和死亡的情感态度、价值立场，进而实现了职业身份的定位和变化。医生身份建构存在于叙事中，评价话语资源的生产、分配和消费揭示了医生职业身份的多元性和流转性。

4.2.1 “优死观”的传播者

在我国医疗体制改革、生物医学模式向生物心理社会医学模式转型的大情境下，通过医生与终末期患者的接触与沟通，让临终关怀、安宁疗护、尊严死等理念得以传播和扩散。医生运用断言义和认同义评价话语资源，营造了医生与患者共同解读死亡的正面意义、挖掘死亡积极能量的对话氛围。其中断言性介入被用来突出、强调医生对终末期患者生命质量的看重，认同性介入则明示了医生尊重患者拥有生命选择权的立场，否定性介入及消极鉴赏义是医生对过度医疗给患者带来的痛苦、延长濒死阶段等现象的贬斥。介入系统和态度系统话语资源的配置，建构了医生在人文医学情境中倡导、宣介“好的死亡”“向死而生”“透过死亡更好理解生命”等“优死观”理念的职业定位。

例16(医生A叙事片段)：有个八十几岁(数量性级差)的娭毑突发脑溢血(-能力性判断)。据说她六十几岁的时候，那会老伴走她前面，想着自己挺麻利就单住了，有天在浴室滑倒，磕到了头陷入昏迷，第二天才被邻居发现，那会做了保守治疗——没开颅手术，过后头几年预后情况还算好，上了七十岁后就得了阿尔茨海默症，越来越严重。家属想做手术抢救，来问我们的意见(宣称性介入)。你想(认同性介入)，娭毑年纪这么(品质性级差)大了，送来时的情况不好(-估值性鉴赏)，加上既往病史，预后不会好 (-估值性鉴赏)。我们的看法(断言性介入)是不做手术。你想，做了手术老人就插着管子在ICU，多痛苦、多寂寞，你们也不能时时看老人(认同性介入)。让老人按点走吧，尽量减轻痛苦，安详地、体面地走(认同性介入)。家里人多陪陪老人、多和她说说话(认同性介入)，即便(对立性介入)她回应不了吧，当作她在听，宽她的心，让她走得安心、没有牵挂(认同性介入)。

4.2.2 “全人医疗”的守护者

医学回归人文本质，才能打破现代医学技术藩篱，实现对患者的“全人”疗护，让医学重拾温度，为之浇铸灵魂。观察医生评价话语资源的分布，态度系统的积极意愿性情感话语使用较为频繁，通过情态动词和祈愿类祈使句，医生主动向外部敞开内心世界，表达善意、信赖等积极情感，引发医患共情、结成盟友、形成共同体，塑造了医生关怀患者的守护者形象。

例17(医生B叙事片段)：我的想法(断言性介入)是故事是濒死阶段的刚需(+估值性鉴赏)，通过故事走近患者。叙述中患者串联起过往的点点滴滴(数量性级差)，而聆听可以让我们挖掘出许多(+估值性鉴赏)，比方说喜好、心愿、期待。时间已经很(品质性级差)有限(跨度性级差)了，我会去对话，辟出患者叙事的空间，了解到她的爱、悲伤、痛苦、歉意、遗憾(+意愿性情感)。患者并不是(否定性介入)总能通过有逻辑或有组织的语言表述想要说的话，留意她的只言片语、沉默、手势、面部表情、姿态、影像诊断及仪器数据，把自己看作是一个吸纳信息、解读意义的容器，来尽可能减轻她的痛苦、帮助她发声、满足她的需求、尊重她的意愿(+意愿性情感)。

4.2.3 保持理性者

医生通过消极判断、数量和跨度性级差来谈论终末期患者的身体状况、生命期限等，表达了医生对患者的治疗、疗效、预后等专业评判，医疗情境之复杂给行医带来挑战和不确定因素，再加上重症等科室处理临终和死亡的常态化，作为普通个体的医生面对生命大限会无力、恐惧、悲伤，而职业素养要求其接受有限、接纳死亡，在人学和医学间找到平衡、释放情绪。态度系统中消极判断义和级差系统中数量义、跨度义话语资源的调动是医生冷静理性看待死亡、阻断情感介入专业判断、启动自我保护心理机制的言语体现，定义了医生从容、释然、理智的职业定位。

例18(医生C叙事片段)：讲真的(断言性介入)，患者对医学能力抱有不切实际的幻想(-真诚性判断)，这让我们感到无奈(-愉悦性情感)。人都要走到这么一天(跨度性级差)，这是事实(断言性介入、+态势性判断)。何况(认同性介入)，有些患者“很多年来每天一包烟(数量性级差)”“肥胖(-能力性判断)”这么些不健康(-能力性判断)的生活方式，像是“不遵医嘱擅自停药(-恰当性判断)”这种糟糕的选择(-估值性鉴赏)，运气不好(-态势性判断)，偶然性(-态势性判断)，便(认同性介入)加速了这一天的到来(跨度性级差)。

患者死亡主题的医生叙事评价话语呈现了多元身份，不同身份互不排斥，形成了相互流转的动态过程。就职业个体而言，医生具有定位于“优死观”的传播者、“全人医疗”的守护者和保持理性者的可能性。个体在多元身份间流转，是其生死观、职业观、价值观等多重因素间张力的结果。受访者中既有对职业经历“免疫”的理性派，也有从理性派转变成照拂患者的守护者。

5 结语

患者死亡主题的叙事呈现了医生在职业情境中处理临终和死亡的情感态度、价值立场，其中评价话语的使用具有如下特征：态度、介入和级差系统均得以应用，且以态度和介入评价话语资源为主；态度系统中消极判断义、消极鉴赏义和积极意愿性情感评价话语资源的使用，表达了情绪和立场；以断言义、认同义和否定义为主的介入系统的运用，实现了收缩话语空间的功能；级差系统则调节了态度和介入系统的程度。评价话语作为社会实践建构了医生身份，揭示了职业身份的多元性和流转性。

由医生叙事评价话语分析可探得，作为社会实践，死亡话语生产、改写、维持社会现实，反映并建构社会文化结构，是语言国情的重要部分。随着死亡讨论由禁忌走向公开，由不可言说转为话语化。死亡话语的评价研究是将临终关怀、安宁疗护、尊严死、优死观等具有人文医学色彩的死亡话题引入社会现实的可行途径。

此外，置身于临终和死亡情境中的医生，其职业身份复杂且多变，叙事话语的方式能帮助医生进行自我剖析、反思和赋能，使之能更好地处理死亡命题所衍生的情感衰竭、职业倦怠、自我否定等心理问题。