基于赋能理论的延续护理对心脏永久起搏器植入患者肩关节功能和生存质量的影响

2021-06-13陈语眉

西南医科大学学报 2021年2期

刘凤，任静，罗扬，陈语眉，徐芬

（西南医科大学附属医院心血管内科，四川泸州 646000）

随着电子科技和起搏技术的同步发展，心脏起搏器适用范围不断扩大，已从单纯治疗缓慢性心律失常发展到治疗心力衰竭、恶性心律失常等领域。全球范围内，目前约有3百万人植入起搏器，且每年约以15%的速度快速增长[1]。事实证明，心脏起搏器能提高患者存活率和生活质量[2-3]，但时有发生的肩关节功能障碍[4]、负性情绪[5]等，又严重影响生活质量。植入起搏器仅仅是治疗中的第一步，而出院后的有效管理才是关键[6]。研究[7]显示，心脏起搏器植入患者对延续护理有强烈的需求，希望出院后能获得持续的护理。有文献[8]报道，延续护理能促进起搏器植入患者早期康复，减少并发症。赋能理论打破了传统的护患模式，倡导护患共同参与，通过激发患者潜能和内在动力，促进患者建立自我控制、决策和主动改变影响健康行为[9]。本研究以赋能理论为依据对心脏起搏器植入患者实施延续护理，并探讨其对肩关节功能和生存质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年9月至2019年10月，在西南医科大学附属医院心血管内科选取94 例接受心脏永久起搏器植入的患者，根据随机数字表法将其分为对照组和干预组，患者不知晓分组情况，每组各47例。纳入标准：①首次行心脏永久起搏器植入术；②具有一定的理解能力及正常的沟通能力且无精神、意识障碍；③知情同意且自愿参加。排除标准：①合并严重的心身疾病，如抑郁、呼吸衰竭等；②肢体严重功能障碍者。样本量估算：根据成组设计两样本均数比较样本含量估计公式估算样本量：n1=n2=2[（Zα/2+Zβ）σ/δ]2，文献[10]指出，长期的随访和健康教育能改善慢性病患者健康状况的效应值δ/σ=0.74，假设α=0.05，β=0.1，考虑10%～20%的失访率，确定最终样本n1=n2=47。两组患者一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1。本研究通过了西南医科大学附属医院临床试验伦理委员会审批。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 方法

1.2.1对照组

实施常规化的延续护理，即起搏器相关知识的指导，包括起搏器设置频率、有关参数、日常生活中的注意事项、病情监测、康复指导等。出院当日及出院后1 个月、3 个月、6 个月程控随访1 次，出院后1周、1个月、3个月、6个月微信随访交流1次，了解程控情况，并强化健康宣教。

1.2.2干预组

在对照组的基础上，再给予以赋能理论为依据的延续护理。围绕赋能理论的5 个步骤[11]，建立实施方案。①确立问题：根据患者当前的状态，护士列出可能存在的问题，并与患者进行开放式交流，期间记录并分析患者的表达内容，包括语言和非语言（表情、行为等），确立患者当前的健康问题。如肩关节功能问题，表现为疼痛和功能障碍；②表达情感：营造舒适安静的氛围，开放式提问并引导患者说出自己对现存问题的想法和内心感受，护士全程倾听并积极应答。如提问肩关节疼痛和功能障碍的原因，患者回答导致肩关节疼痛和功能障碍的原因是担心起搏器电极脱落，术后对康复训练不重视；对于老年人而言，康复操步骤不容易被记住；③设立目标：围绕现存问题，护士鼓励患者自主制订目标，而此目标是患者自我认同能达到的目标，护士可以给出专业建议，但决定权在于患者。如缓解或消除不良情绪，能够遵从步骤完成每天的康复训练计划；④制订计划：患者参与，与护士共同商讨并制订解决措施，护士提出专业的、可行的方法供患者选择。如观看起搏器植入视频，听取预后良好的患者讲述自身经历和感受；护士分解康复操步骤并制订图卡和拍摄视频，供患者随时观看和学习；⑤效果评估：定期与患者交流，开放式询问患者计划实施情况和目标达成情况，针对未达到的目标，引导患者分析原因并提出解决方案，重新制订新计划。

1.3 观察指标

采用吴伟等[12]汉化的肩关节疼痛与功能障碍指数量表（shoulder pain and disability index，SPADI）和张代民等[13]研制的起搏器生存质量量表（quality of life instrument for patients with pacemaker，QLIPP）评价不同时段（出院时、出院后1个月和6个月）患者肩关节功能和生存质量的情况。SPADI 包含了疼痛和功能障碍2 个维度共13 条目，2 个维度重测信度为0.87～0.88，总量表重测信度为0.89。各条目采用视觉模拟评分法，从“无困难/无痛”到“非常困难/非常疼痛”计0～10 分，得分越低，肩关节功能越好。QLIPP包含了躯体功能、心理功能、社会功能和一般认识4 个维度共34 条目，4 个维度Cronbach＇s α系数为0.823～0.893，重测信度为0.816～0.910，总量表重测信度为0.815。各条目采用5 级Likert 评分，从“根本没有”到“非常明显”正反向条目分别计分，得分越高，生存质量越好。

1.4 统计学方法

应用SPSS 24.0进行统计分析。采用均数± 标准差、频数进行统计描述；采用χ2检验或Fisher确切概率法、t检验进行统计推断。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后肩关节功能评分比较

出院1个月和6个月，干预组肩关节功能及2维度评分均低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后肩关节功能评分比较（分，）

2.2 两组患者干预前后生存质量评分比较

出院1个月和6个月，干预组生存质量及4维度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者干预前后生存质量评分比较（分，）

3 讨论

3.1 改善患者肩关节功能，提高生存质量

国内外研究[14-15]显示，起搏器植入患者由于术肢制动出现肩关节疼痛和功能障碍的情形高达62%，且呈增加趋势，老年患者尤其突出，严重影响日常生活能力。随着起搏电极及植入技术的双重持续改进，若电极定位并固定正确，小幅度的体位变动和肢体活动不会引起电极移位和脱落，相反，早期锻炼还能避免发生肩关节疼痛和功能障碍的风险[16]。本研究常规化的延续护理中包含康复指导，鼓励两组患者均进行早期锻炼，两组患者肩关节功能皆有所改善，但干预组优于对照组（P<0.05）。究其原因，干预组在赋能的过程中，首先从患者视角深度挖掘了发生肩关节疼痛和功能障碍的原因：出于担心，采取肢体制动的保守策略；受老年患者理解能力和记忆能力的影响。基于此，本研究以问题为导向，通过播放起搏器植入视频，邀请预后良好的患者讲述自身经历和感受，促进患者更深入的认识起搏器，从而缓解负性情绪，提高对康复训练的重视度。再者，图卡和视频生动呈现了早期锻炼全过程，满足了老年患者的康复需求，有利于提高其依从性。本研究通过实施延续护理，借助微信平台搭建与患者沟通交流的渠道，两组患者生存质量皆有所提高，但干预组显著高于对照组（P<0.05），与相关研究[17]结论一致。通过反复提问和引导，赋能唤起了患者对起搏器术后管理的知觉，培养了自控感，提高了患者适应起搏器的能力，进而帮助患者获得高水平的生存质量。

3.2 医疗改革和护理模式转变的必然要求

近年来，为了满足患者日益增长的医疗卫生服务需求，医疗机构不断尝试多种改革，主要表现在通过缩短平均住院日，以此提高医疗服务效率和质量。但此举措也衍生出了一些新的问题，缩短平均住院日，意味着患者出院时未完全康复，甚至可能遗留更多的问题，包括生理、心理、社会等方面。在全球竭力改进患者出院后安全和生活质量的大环境下，延续护理成为了护理界的热点话题之一[18]。延续护理丰富了护理内涵，扩展了工作范围，满足了患者出院后的健康需求，是一种具有患者效益、经济效益和社会效益的护理模式。人口老龄化和起搏技术的大力发展导致心脏起搏器携带者数量快速攀升，患者与起搏器良好的契合极大程度上依赖出院后的有效管理，这无疑加重了延续护理的负担。赋能是管理慢病的核心理念，是促进患者对疾病进行自我管理的有效策略[19]，文献[20]证明，赋能可提高患者自我管理能力。基于赋能理论的延续护理是以“护士为主导”过渡到以“患者为主导”的过程，一方面解决了医疗改革遗留下的问题，另一方面缓解了延续护理负担，最终达到患者自我管理疾病的目的。