新型冠状病毒型肺炎临床分型与感染肺段的CT相关性分析

高梦涵，苏丽平，廖 娟，胡 勇

（重庆医科大学附属永川医院：1神经内科脑血管病研究重庆市重点实验室；2放射科；3中心实验室，重庆永川 402160）

新型冠状病毒肺炎于2019 年12 月底在武汉爆发流行[1-2]，其传播迅速、传播途径多、传染性强，严重威胁人类生命健康，虽然我国在党和政府的坚强领导下，国内疫情控制良好，但严峻的国外疫情形势仍引起了国际社会的广泛关注[3]。新型冠状病毒作为一种新型病毒，还有很多未知，需要我们深入研究和进一步探索。

重庆医科大学附属永川医院是重庆市4个收治新型冠状病毒患者的定点医院之一，现已收治确诊患者90名，已全部出院，无死亡病例。本文系统性回顾性分析了本院前期90例明确诊断为COVID-19患者的CT 影像资料及相关临床资料，重点分析COV⁃ID-19 患者感染肺段的特征，探索其特征与临床的相关性，希望能为COVID-19 的诊治提供一定的帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集了本院2020 年1 月21 日至2020 年3 月30日收治的确诊新型冠状病毒肺炎患者的临床资料（年龄、性别、临床表现、发病到入院时间、入院到完善CT 时间、流行病学史、实验室检查）以及胸部CT的影像学资料。

纳入标准：①符合国家卫生部颁发的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》的诊断标准[4]，经病毒核酸检测明确诊断为新型冠状病毒感染患者；②均于我院完善的实验室检查和CT 检查；③全部病例为入院初诊CT 检查，CT 前尚未进行正规抗感染和抗病毒治疗，不包括治疗后复查CT资料。

排除标准：①有明确的肺部肿瘤、结核、尘肺病史；②HRCT 检查有明确的肿块、增殖纤维化、空洞等病灶；③未在我院行胸部CT检查。

共收集90 例确诊COVID-19 患者，年龄在3 至89岁之间，平均年龄43±18岁，男性52例（57.8%），女性38例（42.2%）。参考《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》进行临床分型，轻型9 例（10%），普通型72 例（80%），重型6 例（6.7%），危重型3型（3.3%）。

患者从发病到首诊时间2 h～15 d不等，临床症状表现以发热、咳嗽为主，发热60 例（66.7%），最高体温39.5 ℃，平均体温37.5 ± 0.8 ℃；咳嗽68 例（75.5%），呼吸困难19例（21.1%），发热、咳嗽均有52例（57.8%）；其他症状包括乏力9例（10%）、畏寒6例（6.7%）、纳差3 例（3.3%）、流涕4 例（4.4%）、咽部不适10 例（11.1%）、肌肉酸痛10 例（11.1%）、腹泻7 例（7.8%）、头昏10 例（11.1%）、头痛2 例（2.2%）、舌根疼痛1例（1.1%）；无症状3例（3.3%）。

流行病学调查结果，32 例（35.5%）为武汉接触史，54（60.0%）例为本地聚集接触史，1 例为广东接触史（1.1%），3例接触史不明（3.3%）。

90 例患者发病至入院扫描CT 时间0～ 10 d 不等，平均2.3 d，62例（77.1%）是在发病3 d内进行。

入院时实验室检查结果，白细胞计数<4.0 ×109/L 者11 例（12.2%）；淋巴细胞计数低于参考值44例（48.9%），超敏C 反应蛋白水平高于参考值44 例（48.9%），血沉升高58例（64.4%）。

1.2 CT扫描方法

全部病例均采用胸部HRCT 扫描方式。硬件包括飞利浦公司Brilliance iCT（128 排，256 层）CT 机和GEAdw 4.2 图像后处理工作站。图像观片和报告书写采用“心医国际”诊断工作站。扫描方式常规患者仰卧位，扫描范围包括胸廓入口到双侧肋膈角，常规吸气相末扫描，CT扫描条件为：电压120 KV，智能自动毫安扫描，30～80 mAs，扫描层厚为5 mm，螺距0.758 mm，视野350 mm×350 mm，采用肺算法进行图像重建，重建层厚1 mm。图像采集完后自动导入工作站和PACS（心医国际诊断工作站）系统。

1.3 阅片分析

新型冠状病毒型肺炎患者的影像资料全部由2位高年资主治诊断医师在心医放射科影像存储系统软件中独立阅片，包括观察原始断面图像，处理多平面重建图像，进行最小密度投影技术显示立体病灶，着重评价病灶累及肺段、病灶数目、分布类型、病灶密度等，记录并统计病灶累及肺段的数目、位置、分布、形态、大小、密度，并计算肺部炎性指数。意见不一致时，由亚专业组组长组织讨论至意见基本统一，或由副高以上诊断医师做最后决定。

1.4 统计方法

数据应用SPSS 24.0统计学软件进行统计分析。定量资料经正态性检验后符合正态性分布，采用表示，多个样本均数比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD 法。感染肺段计数与临床分型间的相关性采用秩相关分析，定性资料的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

90 例患者CT 扫描结果无异常8 例（9.6%），CT结果存在异常82 例（90.4%）。90 例COVID-19 患者感染肺段数波动在0～18个之间，其中无肺段受累8例（8.9%），单个肺段受累12例（13.3%），单侧肺部受累24 例（26.7%），双侧肺受累58 例（64.4%）。以双肺受累为主，单肺感染、单个肺段感染相对较少，8例胸部CT未见异常。

2.2 感染肺段位置分布情况

由表1 可见：在所有患者中肺段分布占比超过50%的有双肺的下叶背段（S6）、右肺的下外段（S9）、双肺的下叶后外基底段（S10）。感染肺段更易累及下叶背段、下叶外段、下叶后段，而上叶前段（S3）、下叶内外基底段（S7）、下叶前外基底段（S8）分布相对较少。

表1 各感染肺段分布占比（%）

2.3 感染肺段病灶形态

肺段病灶形态以斑片、球形为主，密度以磨玻璃样改变为主，实变相对较少。处于进展期的患者，大多表现为多部位、多肺段的楔形、扇形、不规则形磨玻璃影或实变影，可见充气支气管征和小空洞，多伴支气管血管束增粗和小叶间隔增厚，见图1；部分肺实变病灶呈软组织密度影，密度不均匀，其间可见密度更高的斑点状、颗粒状结节，见图2；胸膜下分布为主，可见病灶与胸膜粘连和伴轻度的胸膜增厚，但胸腔积液少见，见图3；未发现明显的纵隔和肺门淋巴结增大。

图1 胸膜下磨玻璃样病灶

图2 胸膜下亚实性病灶

图3 与胸膜粘连的并发磨玻璃影和亚实性病灶

2.4 感染肺段数目与疾病严重程度相关性分析

90 例患者中9 例（10%）为轻型，72 例为普通型（80%），6 例为重型（6.7%），3 例为危重型（3.3%）。8例CT无肺段感染者均为轻型，24例单肺感染者均为普通型，重型及危重型均为双肺感染者。由表2可以看出不同临床疾病分型的感染肺段数不同，临床分型越重感染肺段数越多，差异均具有统计学意义（P<0.05）。

表2 感染肺段数与疾病临床分型的相关性分析统计

3 讨论

感染肺段位置分布以下背段、外段、后段为主，肺周边区域多于中心区域，与指南所说肺外带明显相吻合[4]。以下肺及肺外带、胸膜下多见，考虑可能的原因为2019-nCoV 的传播方式为近距离飞沫传播，且病毒颗粒非常细，直径在60～140 nm[5]，它可以沉积到末梢支气管以及肺泡。

感染患者中有一定比例是单侧肺部病灶，甚至单个肺段病灶，并非所有的COVID-19 患者均有胸部CT的异常，也并非某些文章所述的典型表现为双肺部多发病灶[5]。这一点提醒我们在诊断过程中如遇到单侧肺部病灶，甚至单个病灶时也不能放松警惕，目前随着无症状感染者增多，我们更不能只单凭CT未见异常排除新冠感染的可能，还需结合核酸检测。

肺段感染数与临床分型存在显著相关，即感染肺段数越多，往往提示患者临床症状重、分型重。胸部CT 无异常者，多无症状或症状轻微，多属于临床分型中的轻型。患者如果只有单侧肺部受累，甚至单个肺段受累，症状多比较轻微，多属于临床分型中的普通型。双肺散在多发病灶多为重型、危重型，可能预示着预后不良，但还需结合患者的年龄、基础疾病、病变大小、是否合并实变、有无胸腔积液等综合考虑[6]。其中24例单侧肺病灶的患者均为普通型，重型及危重型均为双肺感染的患者，在随访CT的过程中病灶由单肺转为双肺可能预示着病情进展[5]，但尚需进一步研究证实。

4 结论

综上所述，COVID-19 患者肺段感染的数量、分布、位置、形态及密度在CT 影像学上存在一定特征性，不同临床分型患者的影像学征象存在差异性，多篇文献强烈推荐CT辅助诊断COVID-19[6，10]。感染肺段个数与疾病严重程度存在显著相关性，病灶累及肺段的数目和是否弥漫性分布对于重型或危重型患者的鉴别有较高价值[7]，可为临床治疗评估COVID的严重程度提供一定帮助。核酸检测的特异性强于肺部CT，但我院患者中已发现多次核酸检测阴性，后又检测出阳性的情况。肺部CT 简单易行，可以减少筛查流程和时间，能够查漏补缺、防微杜渐，尽快找到更多疑似病例[8]。但值得注意的是，COVID-19的磨玻璃影病灶与早期肺部肿瘤在CT 影像上有相似性，也有相应的特征，对于肺部CT 表现为磨玻璃影病灶要注意与早期肺部肿瘤进行鉴别，充分结合流行病史、临床表现、血常规、肿瘤相关抗原、核酸检测等结果，短期内复查CT 监测病灶变化至关重要[9]。

但本研究样本数量较小，仍需多中心、大样本研究证实。