慢病管理对稳定期COPD价值及急性加重风险的临床研究

2021-06-13杨燕

西南医科大学学报 2021年2期

杨燕

（攀枝花市中心医院呼吸与危重症医学科，四川攀枝花 617000）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmo⁃nary disease，COPD）是目前全球第四大死因[1]，预计到2030年将成为世界上第三大致命疾病。稳定期慢阻肺患者的治疗分为药物治疗及非药物治疗，GOLD 2019（the global initiative for chronic obstruc⁃tive lung disease，GOLD）将慢阻肺药物治疗方案细化为初始药物治疗、管理循环、随访期药物治疗[2]。而非药物治疗包括患者自我管理及肺康复治疗，能有效减少患者急性加重风险，预防急性加重的并发症[3]。

在中国，由于我国大部分COPD 患者对疾病认识不充分，缺乏自我管理意识、自我管理的知识与相关技能，导致大多数稳定期的患者未得到规范治疗和管理，从而增加了慢阻肺急性加重风险。因此，我们提出家庭医生签约服务模式，规范化指导稳定期COPD患者的自我管理及肺康复，给予自我管理方面的建议，鼓励他们对病情恶化的症状迅速作出反应，减少未来不良事件发生，降低预后不良的风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019.9～2020.3我院收治46名慢阻肺患者进行筛选，参照慢性阻塞性肺病诊断标准将符合诊断的46名患者按照数字奇偶法随机分组，23名为对照组，23名为干预组。其中男性34名，女性12名，年龄在51～85岁之间。本研究经攀枝花市中心医院伦理委员会批准（20190015）。

慢阻肺诊断标准：GOLD 指南指出结合患者症状（气短、慢性咳嗽、咳痰）、危险因素（宿主、吸烟、职业、室内/外污染），通过肺功能确诊，使用支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%诊断为慢性阻塞性肺病疾病[1]。

排除标准：以下情况排除在外①急性加重期COPD 患者；②合并其他严重心肺脑肝肾并发症患者，如脑梗塞、糖尿病、高血压危象者；③既往有精神疾病及痴呆者；④语言表达及认知障碍等无法完成或配合研究者。

1.2 研究方法

1.2.1筛选参与实验的稳定期COPD患者，完成实验前数据收集，分别记录每个患者姓名、年龄、性别、吸烟情况、职业情况），完成SGRQ、mMRC 评分及FEV1、FVC、FEV1/FVC。出院后给予相似的止咳祛痰、解痉药物等治疗。

干预组：①家庭氧疗指导：吸氧管可选用耳挂式双鼻塞吸氧管，氧流量控制在2 L/min，每日吸氧时间为12 h以上；②运动指导：根据患者的基础疾病及COPD病情程度，制定针对性的锻炼方法，如改良式太极、呼吸运动等。指导患者进行腹式呼吸、缩唇呼气、扩胸运动改善患者肺通气、换气功能，增加潮气量，进一步增强机体免疫功能；③戒烟指导：包括主动戒烟和被动戒烟。使患者意识到戒烟的重要性，积极使用戒烟新产品。减少患者与吸烟者的相处时间，对于家庭中存在其他吸烟者，必须告诉家属配合患者治疗，禁止在与患者相处期间吸烟；④心理干预指导：家庭医生应该给予患者心理疏导，通过细心的疏导和关心，增加患者的安全感，同时设法释放患者的生活压力；⑤健康教育指导：定期向患者介绍COPD的相关知识及治疗新进展，让患者对成功战胜疾病有信心。当气候变化剧烈时，如夏秋、秋冬季节，向患者提供健康教育处方：如改善生活环境(使用氧疗仪器、空气净化器)、感冒防治(进行流感疫苗的注射)等对COPD 康复治疗有重要意义的方法；⑥吸入药物指导：通过门诊综合诊疗室护士老师的指导，指导患者吸入药物的使用，同时患者或家属可关注科室微信公众号，健康科普栏目有吸入药物使用方法的视频，规范患者吸入药物的技术使用。

1.2.2使用德国的MasterScreen 全肺功能仪完成测试，操作者具有肺功能检查合格证书，并分别记录实验后每个患者的SGRQ、mMRC 评分及FEV1、FVC、FEV1/FVC。

1.3 评价指标

两组研究患者均观察6 个月，分别监测干预前后指标变化，对患者生活及疾病干预管理分析，主要评价指标①生活质量指标：圣乔治呼吸问卷SGRQ（St George's respiratory questionnaire，SGRQ）；②呼吸困难指标，mMRc评分：改良英国医学研究学会呼吸困难指数（modified british medical research council，mMRC）；③慢阻肺急性加重风险比：在家庭医生干预情况下，比较急性加重发生率；④肺功能指标：FEV1、FVC、FEV1/FVC。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 实验患者的基线特征

对照组和干预组在年龄、性别、吸烟情况差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 研究对象的基线特征

2.2 生活质量指标、呼吸困难指标

治疗前后，与对照组相比，干预组的SGRQ 及mMRC差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 干预前后两组患者生活质量指标、呼吸困难指标变化值比较

2.3 急性加重期风险评估指标

在管理治疗期间，干预组急性加重风险发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 急性加重风险评估表

2.4 肺功能改善指标

治疗前后，与对照组相比，干预组的FEV1、FVC及FEV1/FVC值，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4.

表4 治疗前后两组患者肺功能指标变化值比较

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病是一种以进行性和部分可逆气流阻塞为特征的疾病状态，造成患者巨大的经济和健康负担，目前已成为全球公共卫生问题经济负担较重的一种疾病。根据全球慢性阻塞性肺病倡议(global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD 报告)，治疗慢性阻塞性肺病的目标是减少日常症状，减少未来预后不良的风险。对于慢阻肺患者而言，长期稳定期的管理及康复治疗，患者往往能持续性获益[4]，稳定期COPD患者的管理及干预能有效延缓或提高肺功能，改善患者呼吸困难症状，促进生活质量改善，减少未来不良事件风险。

20世纪初期国外学者首次提出家庭医生签约服务模式。早年Monninkhof[5]、Bourbeau J等[6]研究指出，慢阻肺患者自我管理的主要目的是通过适应生活方式来防止病情恶化，并让患者在早期阶段掌握防止恶化的技巧。Yadav VN 等[7]发现慢阻肺的自我管理和共病成负相关，Xiaona Jia MS等[8]研究发现药剂师引导的干预措施可以有效地改善成人哮喘和慢性阻塞性肺病患者的吸入技术，COPD患者的药物依从性有明显改善。Lenferink A[9]的研究也得出类似的结论，表明医疗行为干预管理慢阻肺患者，其生活质量明显改善，减少呼吸疾病住院率。Bringsvor HB 等[10]研究发现，慢阻肺症状与自我管理成负相关，有统计学差异。在我们的研究发现，采用了家庭医生干预治疗及指导的COPD患者组，患者SGRQ、mMRC评分、肺功能指标未得到明显改善，无统计学意义，但研究工作中，我们发现干预组降低了慢阻肺急性加重的风险，提高了生活质量，我们分析SGRQ、mMRC 评分、肺功能指标可能与全程管理时间较短有关联。然而，近年来，国际上关注更多的是COPD急性加重期的风险防范及规范化治疗，对于稳定期COPD 患者的后续管理研究，似乎微乎其微。

在中国，随着老年化问题日趋严重，慢病管理逐渐引起国内学者关注，分级医疗管理制度的实施，基层医院，特别是社区医院逐渐推行家庭医生签约服务模式。国内零星有一些研究显示改善自我管理状况可有效提高慢性病患者健康水平，对COPD 防治具有重要作用[11-12]。COPD 患者自我管理相关研究显示，采用医生主导模式，具有一定疗效[13]。在邬浏斌等[14]的研究中，我们观察到干预组mMRC 评分和SGRQ 评分较干预前明显改善，说明对COPD 患者实施家庭医生签约服务的社区规范化管理，可有效改善患者呼吸困难症状和生活质量。我们的实验得出的结论与之不一致，可能与全程管理时间较短有关，后续需要继续关注。然而，稳定期COPD 患者管理，涉及患者健康教育、戒烟干预、运动指导、氧疗、无创呼吸机使用等方面，目前国内缺乏家庭医生系统性、规范性指导、干预稳定期COPD 患者的管理，对于其急性加重风险预测无相关研究，我们通过家庭医生签约服务，管理稳定期COPD 患者，进行COPD 防控知识健康教育，减少不合理药物的使用，促使患者有效控烟，规范应用防治药物，从而提高治疗与康复效果，预测急性加重风险。