宫腔镜下胚物残留电切术后芬吗通的临床疗效观察

2021-06-13宋淑敏

西南医科大学学报 2021年2期

宋淑敏

（河南省安阳市妇幼保健院妇科，河南安阳 455000）

胚物残留在临床较常见，可发生于妊娠早中晚各期，残留的妊娠组织长期留置于宫内，发现机化、粘连，加之部分残留组织植入肌层，使用传统刮宫术往往失败。宫腔镜即可诊断，又可在超声的监护下用电切环将胚物刮出或切除，取出组织送病理检查，是宫内妊娠组织残留的首选治疗方法[1]。残留胚物对患者子宫内膜的损伤较大，术后辅助雌激素，能够使子宫内膜基底层迅速分化出功能层，覆盖临近的创面，使子宫内膜得以修复，对于维持正常宫腔形态、恢复其功能益处明显。本文对芬吗通术后辅助治疗进行研究，探讨芬吗通在宫腔镜胚物残留电切术后的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

依不同用药方式将所选患者50 例分为对照组与观察组。对照组25 例，年龄18～39 岁，平均（34.19±5.17）岁；孕周6～15周，平均（8.46±3.18）周；孕次1～4次，平均（2.33±1.03）次；胚物残留时间21～56 d，平均（25.14 ± 12.56）d。观察组25 例，年龄20～37岁，平均（32.21±5.11）岁；孕周7～16周，平均（12.17±2.81）周；孕次1～5 次，平均（3.24± 1.61）次；胚物残留时间23～ 60 d，平均（27.143 ±11.87）d。两组患者一般资料比较差异无统计学意义。所有患者均有生育要求。

1.1.1纳入标准

药物保守治疗失败，妊娠终止后3 周以上宫腔残留胚物者；清宫术后仍有组织残留并机化；宫腔残留组织部位隐蔽如组织宫角处残留；患者有生育要求；了解术后宫腔粘连的可能，并签署知情同意书。

1.1.2排除标准

生殖器官急性炎症；大量子宫出血、慢性盆腔炎；可疑剖宫产瘢痕妊娠、宫颈妊娠、滋养细胞疾病患者；年龄大40岁有吸烟史者；有肝肾乳腺疾病者。

1.2 方法

1.2.1手术步骤

宫腔镜下观察宫腔形态，明确宫内妊娠组织的部位、大小及与子宫壁的关系。用卵圆钳钳夹操作，尽可能取出宫内妊娠组织，胚物组织嵌入浅肌层，宫腔镜下用环形电极逐步电切宫内胚物组织，深及胚物组织基底部。宫腔镜手术结束时检查宫腔，观察子宫壁的完整性，有无胚物组织残留以及宫腔形态是否恢复，切除组织送病理检查。术后给予芬吗通或常规五加生化胶囊口服。

1.2.2治疗方法

对照组采用五加生化胶囊治疗：五加生化胶囊(生产企业：多多药业有限公司；规格：每粒装0.4 g×30 例/盒；批准文号：国药准字Z10950043)用法用量为口服，6粒/次，2次/d；持续用药1周。观察组采用芬吗通治疗：患者采取芬吗通(生产企业：abbott biologi⁃cals B.V；规格：1 mg：1 mg～10 mg×28片/盒；批准文号：国药准字H20150346)口服治疗，28 d 是一个疗程，前14 d每日服用1片白色片(内含1 mg 17β-雌二醇)，后14 d每日服用1片灰色片(内含1mg 17β-雌二醇+10 mg地屈孕酮)。持续1周期。

1.2.3观察指标

观察二组患者各项治疗指标（出血时间、子宫内膜厚度、月经恢复时间、月经量、宫腔粘连率）、术后4周宫腔镜二探情况，将所获相关数据详细记录并作对比分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料以表示，两个样本均数比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项治疗指标情况比较

观察组与对照组在年龄、孕周、孕次、术前血HCG水平无明显差异（P＞0.05），见表1。

表1 50例患者一般资料比较（）

2.2 芬吗通组、常规组宫腔镜二探情况

芬吗通组：宫深7 cm，形态正常，双侧输卵管开口清晰可见，子宫内膜中厚，光滑，腺体清晰可见，颈管形态正常。诊断：大致正常宫腔。常规组：宫深7 cm，形态基本正常，宫腔见多处条索状膜状粘连，双侧输卵管开口可见，子宫内膜不均匀，质地疏松水肿，颈管形态正常。诊断：宫腔膜状粘连（已分离）。见图1。

图1 芬吗通组与常规组宫腔镜二探图像

2.3 两组患者各项治疗指标情况比较

观察组患者出血时间短于对照组、子宫内膜厚度优于对照组、月经恢复时间短于对照组、月经量优于对照组，宫腔粘连发生率少于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者疗效比较（）

3 讨论

胚物残留(retained products of conception，RPOC)是指分娩或妊娠终止后在宫腔内残留的胚物组织，包括胎盘或胚胎，可继发于药物流产、手术流产、自然流产、阴道分娩或剖宫产术后[2]。患者可出现闭经、盆腔疼痛、发热或异常阴道分泌物等，RPOC占所有怀孕妇女的1%，其发生原因[1]包括人工流产时操作不认真，过期流产、不全流产等导致妊娠组织排除不全；粘连胎盘、植入胎盘等致胚物存留在宫腔内，残留胚物组织因存留宫腔太久，逐渐老化并与子宫壁致密粘连，分离时操作难度较大，术后宫腔粘连发生率相对增高。宫腔粘连的临床处理很棘手，多与子宫内膜损伤有关，而传统的刮宫术加重了子宫内膜损伤，导致或加重粘连，有报道[3]PROC 传统刮宫术后宫腔粘连的发生率为17%～40%。

RPOP治疗的常用方法有期待治疗、药物保守治疗及手术治疗。但对于胚物残留宫腔时间长药物保守失败者，需手术治疗，手术治疗包括传统的刮宫术及宫腔镜手术，刮宫术是处理RPOC的传统方法，但刮宫术可破坏子宫内膜的基底层[4]，进一步加重子宫内膜损伤，增加宫腔粘连几率，且有残留物清除不完全造成持续残留的可能[5]。1997年，Goldenberg等[6]首次报道应用宫腔镜处理RPOC。随后，宫腔镜被广泛用于临床处理RPOC。

Lin YH[7]报道一位G5P3 45 岁女性，因阴道出血行子宫内膜活检提示子宫内膜退行性变，门诊随访宫腔镜怀疑后壁RPOC，行TCR后阴道出血停止，病理提示退行性妊娠产物伴急性炎症，说明宫腔镜在RCOP诊治方面有明显优势。在宫腔镜直视下可观察到宫腔的妊娠组织部位质地，对宫腔内残留组织有针对性进行钳夹、电切，不过多破坏子宫内膜。Cap⁃mas P 等[8]对114 位RPOC 患者行宫腔镜胚物残留电切术，91%可完全清除，83%受孕率，但宫腔粘连率仍然达到7.5%，因此术后最好辅以药物治疗以期加速内皮细胞再生[9]，刺激新生子宫内膜覆盖损伤的子宫内膜层，形成一个功能性的隔离层，避免宫腔粘连发生。

美国妇科腔镜协会（AAGL）及欧洲妇科内镜协会（ESGE）联合推出的IUA指南推荐使用雌激素，其能够促进子宫内膜生长与再生，有助于创面修复，术后使用雌激素降低宫腔粘连复发[10]。2015 年的《IUA临床诊疗中国专家共识》推荐术后每天使用4 mg的戊酸雌二醇或等效雌激素，连续使用21 d，随后7～10 d加用孕激素周期用药[11]。

该研究对胚物残留患者均给予宫腔镜下电切术，术后对照组常规使用五加生化胶囊口服，中药治疗具有其独特的优势，不良反应小，疗效明显。现代药理研究证实活血化瘀中药可增强子宫平滑肌的收缩，促使宫腔残留组织的排出，促进子宫内膜的修复和子宫的复原，缩短阴道流血时间和流血量[12]。我们使用五加生化胶囊2.4 g，bid，连用7 d。与含雌激素制剂相比较，来了解两组药物的临床疗效。

雌激素是临床常用的促进子宫内膜生长手段，其主要作用机制是促进内膜上皮细胞增殖及促进血管再生，子宫内膜功能层的血管对激素高度敏感。雌激素还能有效促进子宫内膜及间质细胞的有丝分裂，引起子宫内膜基底层腺体和间质细胞增生，从而尽快修复创面，以达到改善月经量及月经时间的效果。

本研究观察组患者用芬吗通治疗，其为雌孕激素联合制剂，其所含17β-雌二醇是纯天然的雌激素，和人体的雌二醇结构完全相同，可使子宫内膜增生并在短时间内得以修复，防止宫腔粘连，并控制患者子宫血流情况，缩短流血时间并减少流血量。地屈孕酮是与17β-雌二醇于患者后半周期联合给药，地屈孕酮是新一代孕酮，口服易吸收，平均生物利用度达28%，孕激素活性也增强10～20 倍，地屈孕酮可经雌激素作用而促使子宫内膜分泌期改善，恢复正常月经及经量，并可将宫颈黏液变稠，避免患者产生宫腔粘连。

有研究显示[13]，若血清雌二醇水平<3 660 pmol/L，血清雌二醇水平与子宫内膜厚度呈正相关，而当血清雌二醇水平>3 660 pmol/L时，则与内膜厚度增长无显著相关。芬吗通中1mg 17β-雌二醇更接近生理剂量。本研究中，我们对观察组芬吗通与常规组进行比较，发现芬吗通能更好地增加子宫内膜厚度，对于子宫内膜修复作用更好，出血时间更短；研究结果也证明，观察组在术后监测指标中，出血时间短于对照组、子宫内膜厚度优于对照组、月经恢复时间短于对照组、月经量优于对照组，宫腔粘连发生率少于对照组。P<0.05，差异有统计学意义。

为术后能早期发现宫腔粘连，了解子宫内膜修复及宫腔形态，我们对50例患者进行了术后宫腔镜二探，进行二次评估是指导受孕及辅助治疗的重要依据。目前，对于宫腔粘连分解（TCRA）术后进行宫腔镜二次探查术已达成共识，AAGL[10]推荐术后2～3个月进行宫腔形态的再次评估，也有术后1周或1个月进行宫腔镜二次探查的报道。本研究参考TCRA术后评估标准，术后4 周给予两组患者进行了宫腔镜二探，发现芬吗通组宫腔粘连发生率低于常规组，P＜0.05，有统计学意义。但因为例数有限，仍需要在后续的临床工作中进一步观察。