机器人腹腔镜辅助Kasai手术治疗囊肿型胆道闭锁：国内首例报告*

曹国庆 汤绍涛 周 莹 张 茜 李 帅 杨德华

(华中科技大学同济医学院附属协和医院小儿外科，武汉 430022)

【内容提要】 本文报道2020年9月采用da Vinci Si机器人手术系统治疗出生52天囊肿型胆道闭锁1例，普通腹腔镜并稍扩大脐部切口牵出肠管，完成离断空肠和侧侧吻合，对接机器人完成Kasai手术。总手术时间210 min，无术中并发症发生，术后第2天排墨绿色胆汁样便，术后12天出院。口服利胆、抗炎及护肝药物治疗，随访6个月，黄疸指标逐渐下降至正常水平，未发生胆管炎。

胆道闭锁是新生儿及婴儿梗阻性黄疸的常见原因之一[1]，严重威胁患儿生命，需要尽早手术矫正。Kasai手术为胆道闭锁的首选治疗方案，多数研究显示腹腔镜较开腹Kasai手术预后差，因此胆道闭锁的微创手术面临很多争议和挑战。2020年9月我院小儿外科团队成功完成国内首例机器人胆道闭锁手术[教育部科技查新工作站(Z03)，报告编号：202136000Z03E017]，近期效果良好，现将手术方法及近期效果总结如下。

1 临床资料

患儿女，出生47天。孕24周产检发现胆囊颈部囊性肿块(胆总管囊肿可能)，出生后进行性黄疸加重1个月，于2020年9月以“胆总管囊肿”收入院。入院查体：体重4300 g，体温36.5 ℃，全身皮肤及巩膜黄染，心肺无异常，腹平软，肝脏肋下2 cm，质地软，大便色偏白。B超：胆囊大小约47 mm×7 mm，肝门部见一大小约37 mm×27 mm的无回声，肝内胆管未见扩张。MRCP(图1)：胆总管处见类圆形囊性占位，大小约2.0 cm×2.6 cm×3.5 cm，肝内胆管未见明显扩张，胆囊管下段与左右肝管汇合处胆总管显示欠清。术前总胆红素、直接胆红素、γ谷氨酰转肽酶均明显升高(表1)。术前诊断：胆总管囊肿？囊肿型胆道闭锁？于出生52天在全麻下行机器人辅助腹腔镜胆道闭锁Kasai术。

使用da Vinci Si机器人三臂手术系统。气管插管全身麻醉，身体整体垫高10 cm后右侧肝下略垫高。经脐置入12 mm trocar进入腹腔，导入CO2气体，压力8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，放置30°镜头；腔镜监视下右侧平脐、左侧脐上分别置入1个8 mm trocar放置操作器械，距离镜头trocar 5～6 cm，左下腹放置5 mm trocar放置辅助器械。手术包括对接前普通腹腔镜和对接后机器人腹腔镜操作两部分。

对接前：普通腹腔镜探查腹腔，见肝表面特征性肝包膜下蜘蛛样毛细血管扩张(hepatic subcapsular spider-like telangiectasis，HSST)征[2](图2)，碘水造影左右胆管不显影，证实为胆道闭锁。在左、右肋下分别经腹壁穿入2-0可吸收缝线，左侧缝挂肝圆韧带，右侧缝挂胆囊底后穿出腹壁外，牵拉缝线充分暴露肝门后体外固定缝线。找到Treitz韧带后用肠钳将近端空肠拖至脐下，解除气腹及脐部trocar，稍扩大脐部切口牵出肠管，距Treitz韧带18 cm处离断空肠，将近端与远侧约30 cm处空肠行侧侧吻合，修补系膜后将肠管送回腹腔。重置脐部trocar建立气腹，腔镜下切开结肠中动脉右侧无血管区的结肠系膜，建立结肠后隧道，将空肠胆支拖至结肠上区近肝门处。

对接后：机器人从患儿右前方头侧完成对接(图3)。首先用单极电凝钩游离胆囊及肝门区囊肿(图4)，自囊肿中部切开前壁后见囊肿内白胆汁，未发现左右肝管开口，继续向肝门游离并暴露门静脉左、右支及肝动脉，探及肝门区纤维块后用电剪从左向右切除肝门区纤维块，左、右角修剪后见少量胆汁渗出，留下一层白色薄膜组织(图5)。于末端切开空肠胆支肠管系膜对侧肠腔，先将右侧角肝门与空肠固定一针(图6)，拉近吻合两侧距离，然后用5-0 PDS线自右侧开始连续缝合空肠后壁至门静脉后方肝包膜上(图7)，同样自右侧完成空肠前壁与肝门纤维块前方肝包膜的连续吻合(图8)，最后在吻合左侧的外角完成缝线打结(图9)。缝合固定空肠肝支肠壁浆肌层于横结肠戳孔处系膜后，取约0.8 cm×1.0 cm肝脏右叶组织送活检，冲洗吻合口区域，确认无肠管扭转、出血及胆漏，自右侧腹trocar孔导入引流管置于肝下。去除气腹及trocar，缝合关闭trocar孔处腹膜，关闭皮肤切口。

图1 术前MRCP提示胆总管区囊性占位 图2 肝表面特征性HSST征 图3机器人完成对接 图4 肝门区囊肿 图5 从左侧向右侧剪除纤维块 图6 固定空肠与右侧角肝门 图7 连续吻合后壁 图8 连续吻合前壁 图9 吻合完毕

术中生命体征稳定，总手术时间210 min(其中机器对接时间10 min，普通腹腔镜及腹腔外操作时间60 min，机器人操作时间140 min)，术中出血<10 ml。术后诊断：囊肿型胆道闭锁。拔气管插管后返回普通病房，术后生命体征平稳，无发热及腹部感染，腹腔引流管未见异常引流。术后1天拔除胃管、尿管后开始进水，术后2天开始口服肠内营养制剂，有墨绿色胆汁样大便排出，无吻合口漏及胆管炎，10天拔出腹腔引流管，术后12天出院，口服替比培南抗炎，口服熊去氧胆酸及护肝药物。肝组织活检病理：汇管区小胆管增生伴纤维化，汇管区纤维组织增生，毛细胆管内淤胆；肝脏炎症分级：中度，纤维化分级：中度。术后1个月复查，总胆红素下降至47.4 μmol/L，直接胆红素下降至35.7 μmol/L，γ谷氨酰转肽酶升高至230 U/L，腹壁伤口愈合良好。术后6个月复查，总胆红素和直接胆红素下降至基本正常，γ谷氨酰转肽酶下降至74 U/L(表1)。

表1 手术前后黄疸指标和肝功能变化

2 讨论

胆道闭锁主要表现为肝内外胆管进行性炎症和纤维性梗阻，进而发展为胆汁淤积性肝硬化，如不及时手术，通常在2岁前死亡[3]。胆道闭锁一般分为三型：Ⅰ型为胆总管闭锁，Ⅱ型为肝总管闭锁，Ⅲ型为肝门部胆管闭锁。囊肿型胆道闭锁多存在于Ⅰ型和Ⅲ型，容易误诊为胆总管囊肿[4,5]。本例产前检查及术前检查均诊断为胆总管囊肿，但因黄疸进行性加重及大便颜色偏白而得以早期手术，术中证实为囊肿型胆道闭锁。

1959年Kasai首次报道肝门空肠吻合术(Kasai术)，使胆道闭锁的预后得到改善，是胆道闭锁的首选方案。2002年Esteves等[6]报道第1例腹腔镜Kasai手术，但其疗效和安全性存在一定争议。Lishuang等[7]的meta分析显示，腹腔镜与开腹Kasai手术的术后退黄率、并发症发生率无显著差异，但2年自体肝生存率低于开腹手术。Chan等[8]的研究也显示腹腔镜与开腹Kasai手术相比，手术时间更长，术后10年自体肝生存率更低，并发症发生率无显著差异。这与手术技术复杂导致学习曲线长有关，但Wada等[9]的移植团队报道肝移植时腹腔镜Kasai术后肝脏周围粘连程度明显低于开放手术。Ji等[10]认为通过改进手术技术可缩短学习曲线，使腹腔镜Kasai手术达到与开腹手术相当的疗效。

da Vinici机器人手术系统2000年首先应用于成人外科，因其提高了外科医生处理复杂手术的能力，在儿童手术中也得以逐步开展。2007年Dutta等[11]报道3例da Vinici机器人Kasai手术，手术均顺利完成，无围手术期并发症发生，认为机器人具有高清晰度和灵活性的优势。Meehan等[12]也于2007年报道2例da Vinici机器人Kasai手术，无围手术期并发症，术后1个月均退黄，但手术时间均长于6小时，其中1例因术后1年反复胆管炎行肝移植手术。国内目前尚无机器人Kasai手术的报道。

分析腹腔镜Kasai手术的不利因素主要如下：纤维块切除及肝门空肠吻合技术难度大，学习曲线长；可能视野暴露及止血困难；长时间CO2气腹不利于肝功能恢复；电凝损伤肝门部毛细胆管，不利于术后胆汁引流[8,13]。由于da Vinici机器人为高分辨率3D镜头，视野放大10～15倍，可提供三维立体高清影像，使肝门及周围组织结构显露更为清晰；拥有颤动滤过功能的仿真手腕操作臂，比传统腹腔镜稳定，操作灵巧，可完美解决以上腹腔镜Kasai手术的不利因素。从2015年开始，我们积累了200多例小儿机器人腹腔镜手术[14]经验，其中包括20余例da Vinici机器人腹腔镜新生儿胆总管囊肿肝管(肝门)空肠吻合术。对此例患儿，我们总结机器人手术优势包括：①肝门部暴露清楚，图像稳定；②应用剪刀锐性分离肝门部纤维块，左右角可多次修剪，避免电凝对肝门部毛细胆管的损伤；③肝门空肠吻合过程出针、进针、左右手换缝以及打结运用自如；④术者和助手获得极其满意的人体工程学感受，克服腹腔镜Kasai手术困难、复杂、难以学习的局限。本例总手术时间仅210 min，术中出血少，无围手术期并发症，但长期结果需进一步随访。

虽然da Vinici机器人费用较高，且采用的12 mm镜头孔和8 mm操作器械孔较常规腹腔镜大，但其在胆道闭锁手术中可较好地解决腹腔镜Kasai手术的不足。随着机器人手术技术的进步及操作器械的改进，其在胆道闭锁中的应用可能会越来越广泛。