经脐单切口腹腔镜开窗引流术治疗小儿先天性肝囊肿

管考平 侯文英 张 军 刘树立 魏延栋 李 龙

(首都儿科研究所附属儿童医院普外科，北京 100010)

先天性肝囊肿是成人临床上常见的肝脏良性疾病，多是由于肝内胆管发育异常引起[1]，在小儿较为少见。无症状肝囊肿通常不需要手术，可定期随访。对于囊肿较大或有明显症状需实施手术治疗[2]，B超引导下穿刺引流复发率高，开腹开窗引流术治疗，创伤较大，术后恢复慢。2012年3月～2019年3月我科行经脐单孔腹腔镜肝囊肿开窗引流术治疗8例小儿单发性肝囊肿，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组8例，男6例，女2例。年龄6个月～4岁，平均2岁。临床表现：哭闹呕吐2例，腹胀、腹部包块2例，因患儿哭闹B超检查发现肝脏囊肿4例。8例均为单发囊肿，囊肿位于右肝6例，其中膈面2例，脏面4例；左肝2例，其中膈面1例，脏面1例。均行B超或CT检查(图1)诊断肝囊肿，囊肿直径6.0～10.0 cm，平均8.0 cm，边界清。1例囊肿位于肝门处，术前很难与胆总管囊肿鉴别，经MRCP确诊囊肿不与胆管交通。

病例选择标准：腹部可触及包块，伴有临床症状，B超或CT检查提示肝脏囊性占位，囊肿直径>6 cm，边界清，考虑先天性肝囊肿。

1.2 方法

常规肠道准备1～2 d，术前12 h禁食，术前0.5 h应用抗生素，补液，开塞路通便。

全身麻醉。取头高脚底位，术者站在患儿两腿之间，助手站在患儿左侧，手持腹腔镜。首先，在脐部做一纵切口，分离皮下至筋膜，并横向拉伸切口；在同一水平做1个5 mm和2个3 mm并排切口(图2)。人工气腹压力依年龄设置8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。5 mm切口置入腹腔镜，两侧操作口分别置入3 mm trocar和抓钳，平行探查腹腔。常规探查胃、肠、胆囊、脾脏等，明确肝囊肿的数量、位置及大小。靠近肝脏表面的囊肿(图3)，首先于囊肿壁最薄的范围内找到最低处，电钩或超声刀切开一个小口，吸引器吸出囊肿液，观察囊肿性状，使囊壁皱缩。左手持分离钳夹起囊壁，右手用电钩或超声刀沿囊壁距肝实质1 cm尽可能多切除囊壁，以求最大限度“开窗”。对于脏面肝囊肿如果手术操作困难，可经腹壁外穿入4号针线缝合囊肿与肝脏交界处将囊肿牵引悬吊，降低手术操作困难。冲洗腹腔，吸净冲洗液，检查囊壁边缘有无活动性出血，超声刀严密止血，然后将具有止血和减少囊壁黏膜分泌功能的薄片纱布覆盖创面，囊肿残腔附近放置腹腔引流管，将切除囊壁标本经脐部切口取出，引流管经脐部3 mm trocar引出，关闭脐部切口。

2 结果

8例患儿均顺利完成经脐单孔腹腔镜肝囊肿开窗引流术，无中转开放手术，无脐以外开放式切口。手术时间30～65 min，平均45 min。术中出血量10～25 ml，平均20 ml。术后放置引流管2～5 d，确认无出血、胆漏后拔出。术后住院3～7 d，平均5 d，无严重并发症发生。8例术后随访6～12个月，平均9个月，复查肝脏B超检查，囊肿无复发；患儿进食排便正常，生长发育良好，脐部无明显瘢痕，外观满意(图4)。

图1 CT示肝囊肿位于肝右叶脏面,约6 cm×8 cm×6 cm大小 图2 单孔腹腔镜器械摆放示意图 图3 肝囊肿位于脏面术中所见 图4 术后6个月脐部切口情况

3 讨论

先天性肝囊肿是由于淋巴管与肝内迷走胆管在胚胎时期发育障碍或局部淋巴管因炎性上皮增生阻塞，导致管腔内分泌物潴留所致。肝囊肿直径<5 cm、无症状无需特殊治疗，但囊肿直径>5 cm，会导致囊肿破坏甚至出现急性出血，因此，肝囊肿患者临床症状明显与否均需要通过手术治疗[3]。传统方法有开腹开窗引流术、B超引导下穿刺抽液术，前者手术创伤大、康复慢[4]；后者治疗不彻底，容易复发。近年来，随着腹腔镜技术的应用，腹腔镜肝囊肿开窗引流术具有切口小、康复快等优点[5]。目前，肝囊肿的手术治疗中，腹腔镜已取代大部分开腹手术成为首选手术方法[6]。2010年Muensterer等[7]首次报道单孔腹腔镜幽门切开术，之后得到迅速发展。单孔腹腔镜手术治疗成人肝囊肿被广泛应用，李勇男等[8]报道经脐单孔腹腔镜肝囊肿去顶减压术8例。汤晓东等[9]报道经脐腹腔镜单纯性肝囊肿开窗术12例。经脐单切口腹腔镜比传统腹腔镜更加微创，切口更隐蔽，但经脐单切口腹腔镜治疗小儿先天性肝囊肿报道较少。

采用经脐单切口腹腔镜治疗小儿先天性肝囊肿，我们的治疗体会如下:①对囊肿进行引流时，注意保护肝脏，尽量充分暴露病灶。②切开囊肿时，若囊液内有胆汁，说明与胆道相通，需开腹手术。③经脐单切口腹腔镜手术，操作器械与腹腔镜几乎平行，需要有一个熟悉、适应过程。④ 如果脏面肝囊肿手术操作困难，可经腹壁外穿入4号针线将囊肿牵引悬吊。⑤尽量开大窗，切除范围达到与正常肝组织交界部位，窗口开在病人站立位时最低位。⑥常规放置引流管至囊肿开窗部，并保障引流管通畅。⑦用电凝或无水酒精等破坏残留的囊肿内壁。⑧对于囊肿直径>10 cm者，成人在开窗引流同时行带蒂大网膜填塞术，小儿没有这方面的报道[10]。⑨相对常规腹腔镜手术，更加微创，只是脐窝一处切口。⑩单切口腹腔镜对操作者要求具有较高的专业水平及熟练程度。

综上，经脐单孔腹腔镜肝囊肿开窗引流术治疗小儿先天性肝囊肿安全可行，切口位于脐窝，可吸收线缝合切口愈合后几乎看不到瘢痕，实现腹部无可见瘢痕的微创手术效果，可在有条件的医院实施。