腹腔镜下分期Fowler-Stephens手术治疗小儿腹腔内高位隐睾的体会*

齐 灿 周 云 褚登伟 侯 璇 靳红霞 张铁军 贾鹏宇 许 鹏 高靖达 史丽萍 胡 岩 柴红超

(河北省儿童医院泌尿外科，石家庄 050000)

隐睾症是小儿泌尿外科常见的先天性发育异常性疾病，睾丸未能按照正常发育过程从腰部腹膜后降至阴囊，腹腔内高位隐睾是其中较复杂的类型[1～3]。由于腹腔内高位隐睾精索血管短，往往不足以引降睾丸至阴囊，处理较为棘手。随着腹腔镜技术的进步，腹腔镜手术治疗高位隐睾成为一种重要的治疗方式[4，5]。目前，多选用腹腔镜一期或分期Fowler-Stephens手术，分期手术可有效减少对侧支循环的破坏，更有助于睾丸动脉交通支的建立，但由于切断精索血管，术后同样存在睾丸萎缩的可能，成为人们重点关注的问题[6～9]。2012年1月～2018年11月我院采用分期Fowler-Stephens手术治疗单侧腹腔内高位隐睾32例，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组32例，年龄(1.8±0.4)岁。体重(15.27±1.46)kg。所有患儿均在出生后查体发现阴囊内不能触及睾丸。左侧18例，右侧14例。查体患侧阴囊空虚，双侧阴囊发育对称，阴囊腹股沟均不能触及睾丸。32例均经过超声检查确诊，11例超声可探及睾丸位于腹腔内环口附近，21例超声检查未探及睾丸。所有患儿均未合并尿道下裂或者性发育异常(disorders of sex development，DSD)。

病例选择标准：①腹腔内高位隐睾，腔镜下测量睾丸在腹腔内且距内环口≥3 cm，评估精索血管短，预估彻底松解精索血管后不足以引降睾丸至阴囊；②睾丸缺血实验阳性，无损伤钳钳夹精索血管10 min，观察睾丸颜色无缺血改变，切开睾丸白膜，可见新鲜血液流出持续5 min，如果钳夹血管睾丸有缺血表现则改行Shehata分期引降睾丸手术[10]；③无其他腹腔镜手术相关禁忌证。排除标准：①腹股沟隐睾，睾丸下降不全或彻底松解精索及输精管后睾丸可下降至阴囊内的腹腔内隐睾；②睾丸缺血实验阴性；③术中探查发现合并DSD或睾丸萎缩。

1.2 方法

一期手术：全身麻醉。平卧位，下肢抬高15°～20°。取脐上缘横切开，置入5 mm trocar，建立CO2气腹，气腹压力10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。 腹腔镜下自双侧下腹部平脐水平分别置入2个5 mm trocar。置入抓钳，探查内环口及精索血管、输精管情况。探查见睾丸位置高，距内环口位置≥3 cm，评估精索血管短不足以引降睾丸至阴囊, 输精管相对松弛，引带发育良好, 钳夹精索血管10 min, 睾丸颜色无明显缺血改变 , 符合分期 Fowler-Stephens 手术条件(图1)。 距睾丸近端2～3 cm处剪开腹膜，游离精索血管，注意尽量减少游离范围，注意保护输精管及睾丸引带处腹膜，4号丝线双重结扎精索远近段后剪断精索血管，观察无明显活动性出血后，依次缝合各层切口。

二期手术：一期手术后6个月行Fowler-Stephens手术。取腹部原腹腔镜切口，置入3个5 mm trocar。探查睾丸发育情况，如果睾丸萎缩行腹腔镜下萎缩睾丸切除术，如果睾丸发育好，可见一期手术结扎精索线结(图2)，行腹腔镜二期睾丸引降固定术。游离睾丸，将精索远端和输精管整块向下游离，注意精索血管残端与输精管之间尽量不进行破坏分离，从而保护输精管与精索血管间的侧支循环。在输精管长度足够的情况下尽量减少输精管游离，游离时注意保护输精管血管，尽可能保留较多的睾丸引带周围组织(图3，4)。游离后通过弯钳经内环口寻腹股沟管做到达阴囊底的隧道，在弯钳指引下切开阴囊皮肤，分离阴囊组织，大止血钳寻腹腔镜抓钳从阴囊进入腹腔，弯钳钳夹精索血管残端(图5)，“翻跟头”牵引睾丸下降至阴囊并无张力固定睾丸于阴囊内(图6)。

1.3 手术效果评价

二期手术后1、3、6、12个月回院复查，查体确定睾丸的位置、超声探及血流发育情况和测量睾丸体积，对术前后睾丸与健侧睾丸体积比进行比较。术后随访由固定的泌尿外科和超声科中级职称以上的医师完成。

1.4 统计学处理

图1 腹腔内睾丸距离内环口距离>3 cm 图2 二期手术可见一期手术结扎线结 图3 二期手术游离睾丸 图4 游离完全后可见睾丸引带和输精管 图5 钳夹精索血管断端，“翻跟头”引降睾丸 图6 无张力引降固定睾丸于阴囊内

2 结果

32例患儿均完成顺利手术，一期手术后睾丸均存活，二期手术顺利引降固定于阴囊。一期手术时间(17.6±0.7)min，二期手术时间(58.9±0.9)min。二期手术后1、3、6、12个月复查30例睾丸正常生长发育，2例术后3个月复查显示睾丸萎缩。30例睾丸正常发育患儿查体睾丸均位于阴囊内，无回缩，未见切口感染、腹股沟疝或鞘膜积液等并发症。30例术中测量睾丸最大直径(1.31±0.05)cm，术后12个月测量睾丸最大直径(1.82±0.07)cm。术前患侧睾丸与健侧睾丸体积比0.341±0.029，术后0.389±0.019，差异具有统计学意义(t=-8.768，P=0.024)。

3 讨论

腹腔内高位隐睾是隐睾症中较复杂的类型，由于可能存在精索血管发育差或者精索血管长度不足以保证睾丸无张力下降至阴囊内情况，治疗成为小儿泌尿外科热点之一[2，11]。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜分期Fowler-Stephens手术成为治疗腹腔内高位隐睾的重要方法。Fowler-Stephens手术是Fowler和Stephen 1959年研究睾丸血供循环后提出的一种治疗腹腔内高位隐睾的手术方式[4，8]。睾丸动脉与输精管动脉、提睾肌动脉之间存在交通支，当切断精索动脉后，睾丸可以从交通支得到血供，从而实现切断睾丸精索血管后通过保留侧支循环的方法顺利引降睾丸至阴囊的目的。一期手术半年后二期引降睾丸，是为侧支循环充分的建立。文献[7，8]报道分期Fowler-Stephens手术效果优于一期Fowler-Stephens手术，成功率达74%～96%。Stedman等[12]报道分期Fowler-Stephens手术成功率86.4%。Alagaratnam等[13]报道手术成功率91.2%，睾丸萎缩率为8.8%。徐万华等[14]报道分期Fowler-Stephens手术引降睾丸仅1例(1/26，3.85%)发生睾丸萎缩。本组2例出现睾丸萎缩，考虑为对输精管进行过度游离所致，因此，术中游离输精管时要注意对输精管血管的分离与保护。

患侧与正常睾丸的体积比增大显示患儿术后睾丸生长发育趋势。Fowler-Stephens术后睾丸萎缩仍是不可忽视的问题，我们手术体会如下：①要严格把握手术适应证，一是腹腔内高位隐睾，腔镜下测量睾丸在腹腔内且距内环口≥3 cm，评估精索血管短，彻底松解精索血管后不足以引降睾丸至阴囊；二是睾丸缺血实验阳性，无损伤钳钳夹精索血管10 min，观察睾丸颜色无缺血改变，切开睾丸白膜，可见新鲜血液流出持续5 min，如果钳夹血管睾丸有缺血表现则改行Shehata分期引降睾丸手术方式[10]。②一期手术时应尽量减少对精索血管和腹膜的游离，离断精索血管的位置应选择在输精管与精索血管交叉处上l cm以上，从而保护精索血管与输精管间的侧支循环。③二期Fowler-Stephens手术应在一期手术后半年以上时间进行，从而产生更好的侧支循环代偿。④二期Fowler-Stephens手术时要避免广泛游离，腹腔镜下游离输精管时一定要仔细分离并保护输精管的伴随血管，在输精管长度足够的情况下尽可能多地保护输精管周围的筋膜组织，以保护输精管伴行血管及侧支循环。⑤游离输精管及睾丸引带过程中要尽量避免使用电刀等设备，减少物理热传导对周围侧支循环血管的损伤。⑥因睾丸引带止于耻骨结节和阴囊底部，其间富含交通血管，引降固定睾丸扩大阴囊腔时，应在引带外侧扩张，避免损伤引带。

综上所述，腹腔镜下分期Fowler-Stephens手术，有效解决精索血管短无法引降睾丸的问题，具有安全、有效、术后并发症少的优势，本研究样本量少，缺乏长期随访结果，有待日后大样本多中心研究。