病灶清除联合负压封闭引流技术治疗骨折内固定术后早期感染的效果

王琪

(鹿邑县人民医院 骨科，河南 周口 477200)

骨折内固定术后由于有内固定物留存体内，较容易发生感染，一般会直接影响手术效果，而且处理十分困难[1-2]。负压封闭引流技术是上世纪末引入国内的，可借助负压封闭引流海绵、半透膜、三通接管进行负压吸引[3-4]。现阶段，该技术在大面积皮肤缺损、撕脱伤、烧伤、骨髓炎中被广泛应用，有助于肉芽组织生成，较少发生组织粘连，可清除水肿液和乳酸，维持创口湿润，产生压迫和吸引，降低细菌载荷，减轻创口感染，防止胶原变性，促使组织靠拢结合及病灶愈合。目前该技术在内固定术后早期感染中的应用报道较少。本研究观察负压封闭引流技术联合病灶清除治疗骨折术后早期感染的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取鹿邑县人民医院2018年10月至2019年6月收治的40例骨折内固定术后早期感染患者作为研究对象，均为闭合性骨折。男22例，女18例；年龄37～58岁，平均(42.30±2.50)岁；股骨颈骨折10例，髌骨骨折7例，胫骨平台骨折15例，跟骨骨折8例。伤后1～3 d接受复位内固定，内固定术后发生感染时间为5～15 d，平均(7.20±2.10)d 。对所有患者的切口分泌物进行细菌培养以及药敏试验，有31例培养出细菌，阳性率为68.89%，共培养细菌47株，细菌培养结果见表1。选取合适的敏感抗生素于术前应用，切口感染发生后3～5 d内实施手术清创。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①骨骼发育成熟；②术后2周内出现切口裂开或窦道形成、内固定松动、内固定外露等感染表现；③术前无其他感染病灶。(2)排除标准：①其他多器官损伤的多发伤；②长期应用激素、精神类药物；③依从性差。

表1 细菌培养结果(n，%)

1.3 手术方法采用全身麻醉，以双氧水、质量浓度为5 g·L-1的碘、生理盐水彻底冲洗，常规消毒、铺巾后，沿窦道切开皮肤及皮下组织，暴露内固定装置及周围组织，将炎症组织、窦道周围组织、坏死组织、瘢痕组织彻底清除，摘除死骨，直至正常组织表面出现新鲜渗血。更换手套，铺巾后采用负压封闭引流治疗创面：将负压引流海绵装置填塞于感染腔，负压引流海绵材料多少和大小根据创面范围和深度衡量，覆盖创面，将切口边缘与负压引流海绵缝合，固定。于感染腔单独内置引流管，经切口外正常皮肤开口引出，用生物性半透膜贴附；将引流管外接负压引流瓶，并连接到中央负压吸引，进行负压吸引。术后常规监测患者生命体征并观察负压状况，避免脱管，持续灌洗引流2周。若切口还未完全闭合，可适当再次行手术清创和负压封闭引流治疗，直至切口闭合。术后接受敏感抗生素治疗，并了解切口愈合情况。

1.4 观察指标观察切口愈合时间、有无感染复发、骨痂出现时间、骨折愈合时间以及术后引流不畅再次清创情况等。记录红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)和C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。采用Johner-Wruhs评分对患者肢体功能进行评估：无感染和疼痛感，正常步态，未限制肢体运动，生活工作未受到影响为优；无感染发生，时有疼痛感，肢体运动轻微受限，正常步态，对生活工作造成一定影响为良；疼痛明显，肢体运动明显受限，血管、神经严重损伤，跛行步态，严重影响生活工作为差。

2 结果

所有患者接受病灶清除联合负压封闭引流技术治疗期间无引流管阻塞或脱管，治疗后切口感染得到控制，均在12～26 d愈合，平均(19.0±4.0)d。术后随访9～24个月，平均(11.50±2.0)个月，随访期间无失访病例。随访过程中患者未接受抗感染药物治疗，也未再产生新窦道、破溃等局部症状，体温正常。骨折处骨痂形成，骨痂出现时间2.4～7个月，平均(4.2±1.5)个月，肢体功能恢复良好。骨折愈合时间5.4～17个月，平均(11.5±3.0)个月，无再次清创者。其中评估结果为优者25例(62.5%)，良者15例(37.5%)。患者术后1个月ESR和CRP均较术前降低(P<0.05)。见表2。

表2 患者手术前后ESR和CRP比较

3 讨论

相关研究显示，骨折中约3.17%属于开放性的，而骨折术后感染是开放性骨折治疗后相对常见且严重的并发症，往往会对手术效果造成直接影响[5-6]。如果开放性骨折后软组织缺损十分严重，一时难以覆盖骨外露以至发生感染，也会造成慢性骨髓炎。本研究纳入的患者均为闭合性骨折，也有发生慢性骨髓炎的风险，若未及时干预骨骼以外的软组织感染，会使炎症向深部蔓延，影响到骨骼，造成骨感染。根据感染术后发生的时间即术后<2周、2～10周、>10周依次划分为早期、中期及晚期感染。本研究纳入的患者均是早期感染，和晚期感染冲洗周围生物膜困难相比，早期感染由于体内存留有内固定物，周围生物膜附着不牢固，可借助冲洗等方法去除，以更好地确保骨折愈合，而且清除病灶、控制感染还能预防慢性骨髓炎[7-8]。与此同时，关于早期感染患者是否需要保留内固定装置未得出一致意见，一般来说，若内固定物可以提供稳定固定，即使存在感染和体内金属异物，骨折仍能愈合，可暂时留置，待骨桥形成后仍可取出。一旦内固定物发生松动，就需要将其去除，换成其他固定方式。骨折术后早期感染的处理需注意以下内容：彻底清除病灶、明确致病菌、灌洗切口、做好切口护理以及适当给予抗感染药物治疗[9-11]。

负压封闭引流技术作为一种新兴的引流技术，是将负压作用于创面，借助吸除有助于加快创口愈合，是促进骨组织生长的有效手段[12]。本研究针对骨折术后早期感染患者实施负压封闭引流技术，持续负压引流可以减少无效腔及积液，利用半透膜进行负压吸引时能够避免外源性污染，使用的海绵材料是聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫，内部有多侧孔引流管，不会使皮肤产生变态反应，可切割脓苔，促进肉芽组织生长，促进血液循环，有助于维持局部抗菌药物浓度，与此同时使负压吸引更通畅[13-14]。该技术作为常见的促进急慢性创口或切口愈合的手段，在降低感染率方面发挥重要的作用，可处理各种困难和复杂创口或切口，主要适应证包括压力性损伤、体表化脓性感染、撕脱伤、脱套伤以及植皮术后的植皮区等。本研究发现，所有患者在治疗过程中未发生内固定物松动和失效的情况，所以治疗过程中均未取出内固定物，治疗后切口感染得到控制，骨折均愈合，也未再产生新窦道、破溃等局部症状，体温正常，无再次清创者。评估结果为优者25例(62.5%)，良者15例(37.5%)。患者术后1个月ESR和CRP均较术前显著降低。这说明对于骨折术后感染患者而言，该方案治疗临床效果良好，可促使创面愈合，预防感染再次复发。需要注意的是，术中要彻底清创，去除失活或坏死组织以及纤维蛋白痂皮，术后密切观察负压封闭引流状况，避免造成漏气、漏水、引流管堵塞等[15]。考虑治疗结果受多种因素的影响，包括患者自身创口的特异性、负压源、创口充填物和术者资历经验等，临床上对骨折术后感染患者的治疗需采用个体化方案。

综上所述，对于骨折术后早期感染患者，病灶清除联合负压封闭引流技术治疗可促使创面愈合，减少并发症发生，避免切口感染复发，为外科处理提供了有利的条件，且安全性高。