腔内治疗锁骨下动脉瘤

赵昱博，化召辉，焦周阳，曹辉，徐鹏，刘仕睿，李震

(郑州大学第一附属医院 腔内血管外科，河南 郑州 450052)

锁骨下动脉瘤(subclavian artery aneurysm，SAA)是指锁骨下动脉直径超过正常值的1.5倍，发病率较低，约占外周动脉瘤的1%[1]。SAA分为真性动脉瘤和假性动脉瘤。真性SAA常见病因是动脉粥样硬化和胸廓出口综合征，少见于纤维肌发育不良、动脉中层囊性坏死、感染和结缔组织病。假性动脉瘤常见的病因是外伤和医源性损伤。锁骨下动脉以前斜角肌为标志分为3段，近段位于前斜角肌内侧，中段位于前斜角肌后方，远段位于前斜角肌外侧缘至第1肋外侧缘。既往多以瘤体位于锁骨下动脉的位置将SAA分为3型：近段型、中段型、远段型。据报道，近段型和中段型锁骨下动脉瘤破裂发生率高，远段型血栓脱落风险高[2]。部分SAA延伸至胸腔内，瘤体游离困难，开放手术创伤较大。腔内技术避免了这些弊端，目前已成为治疗SAA的趋势。本研究探讨腔内治疗17例SAA患者的经验。

1 资料与方法

1.1 资料搜集通过嘉和电子病历(嘉和美康，中国)系统，以“锁骨下动脉瘤”为诊断，回顾性收集郑州大学第一附属医院腔内血管外科2013年1月至2019年12月确诊的17例SAA的患者临床资料。

1.2 影像学检查所有患者均接受颈部计算机断层血管成像(computed tomographic angiography，CTA)了解动脉瘤大小、位置、性质和有无分支动脉供血。怀疑血管炎症病变时，检查红细胞沉降率、C反应蛋白和风湿免疫等指标，阳性者接受抗炎治疗，待指标稳定后再行腔内治疗。

1.3 手术方法对所有患者均行局部麻醉。采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，在导丝导管配合下进入锁骨下动脉，交换适当尺寸长鞘，支架直径一般比载瘤动脉直径大1～2 mm，长度至少覆盖病变两端正常血管1 cm，两枚支架重叠>2 cm，经股动脉途径导丝未能通过锁骨下动脉远端时，尝试采用同侧肱动脉途径建立通路，否则以弹簧圈栓塞瘤腔。

1.4 术后处理及随访术后常规给予患者那屈肝素钙注射液(河北常山生化药业股份有限公司，国药准字H20163096)皮下注射，每次4 100 U，每日1次。院外口服3个月阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078)，每次100 mg，每日1次，口服硫酸氢氯吡格雷片[赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字J20180029]，每次75 mg，每日1次，3个月后单服阿司匹林肠溶片。术后3、6、12个月行彩超或CTA查看支架通畅程度及瘤体有无内漏，之后每年定期复查，不能来院复查者行电话随访。

2 结果

2.1 一般资料17例SAA患者中男6例，女11例；年龄23～78岁，中位年龄50岁；真性动脉瘤15例，假性动脉瘤2例；病因不详6例，动脉粥样硬化8例，胸廓出口综合征1例，医源性损伤1例，外伤史1例；无症状4例，颈部搏动性肿块5例，胸闷2例，头晕、肢体无力(后循环缺血)3例，上肢麻木疼痛(肢体缺血)2例，声音嘶哑1例；高危因素中高血压4例，脑梗死2例，心肌梗死1例，吸烟史3例；SAA均为单侧发病，右侧14例，瘤体位于近段12例、中段2例、远段3例；动脉瘤最大直径17.6～62.4 mm，中位最大直径37.8 mm。

2.2 手术结果17例患者均成功接受腔内治疗。1例(5.88%)行覆膜支架Viabahn(Gore公司，美国)植入和右椎动脉-颈总动脉移位；2例(11.76%)行多层裸支架Wallstent(Boston Scientific公司，美国)植入；1例(5.88%)行瘤腔弹簧圈栓塞；1例(5.88%)行Wallstent辅助下瘤腔弹簧圈栓塞；11例(64.70%)行覆膜支架植入，5例(29.41%)植入Viabahn，6例(35.29%)植入Fluency(Bard公司，美国)，其中2例(11.76%)联合植入Wallstent；1例(5.88%)行Viabahn植入联合弹簧圈栓塞。

2.3 随访结果随访时间6～87个月，中位随访时间24个月，3例(17.64%)支架闭塞，1例(5.88%)术后1个月因Ⅱ型内漏瘤体增大破入气管死亡(图1)，1例(5.88%)术后1 a出现Ⅲ型夹层(图2)，2例(11.76%)密网支架植入术后出现Ⅰ型内漏，1例随访1 a内漏仍存在，瘤体未增大，1例随访5 a内漏消失。

A为DSA造影明确右锁骨下近段动脉瘤；B为术前CTA测量瘤体直径为47.3 mm；C为DSA造影覆膜支架植入后瘤腔未显影；D为术后1个月复查CTA显示瘤体直径增大至67.8 mm。

图11例右锁骨下动脉近段动脉瘤腔内治疗患者的影像学结果

A为DSA造影左椎动脉优势且由瘤体发出；B为行限制性覆膜支架植入并瘤腔栓塞；C为术后13个月复查CTA发现Ⅲ型主动脉夹层。

3 讨论

目前SAA干预指征缺乏共识。1991年Becker等[3]首先采用腔内技术治疗锁骨下动脉损伤，后来此方式被用于SAA的治疗。研究显示，约39% SAA位于锁骨下动脉近段，中段约占25%，远段约占24%[4]，该研究中12例(70.5%)SAA位于锁骨下动脉近段。近段型SAA腔内治疗具有挑战性，主要难点在于分支动脉(椎动脉、乳内动脉、甲状颈干)供血和锚定区不足。

部分SAA患者以后循环缺血为主要症状，Lou等[5]报道了1例SAA诱发椎动脉窃血致患者出现阵发性眩晕，表明术中椎动脉的保留有临床意义。一项含142例SAA腔内治疗患者的meta分析显示，21例(14.9%)患者椎动脉被覆盖，均无脑梗死症状[1]。椎动脉代偿机制除了经典的Willis环外，还存在颈外动脉-枕动脉下支-椎动脉肌支动脉-椎动脉途径[6]，这可能是椎动脉覆盖后患者无症状的原因。本研究中椎动脉被覆盖者8例，5例为患侧椎动脉弱势，3例为双侧椎动脉均势，未出现症状性脑梗死。因此，应尽量保留椎动脉血供，可在对侧代偿良好的情况下覆盖患侧非优势椎动脉，双侧椎动脉均势时建议进行术前评估，Willis环异常和既往脑梗死建议重建椎动脉血供，患侧优势椎动脉也需重建。

外科手术重建椎动脉较多见，椎动脉移位或锁骨下动脉-颈总动脉搭桥是常见的手术方式[7]。腔内治疗重建或保留椎动脉报道少见。Song等[8]报道了平行支架和瘤腔弹簧圈栓塞技术治疗1例累及优势椎动脉的SAA，保留椎动脉血供，随访6个月无内漏及脑梗死事件发生。陈宇等[9]报道了密网支架植入治疗1例SAA，保留优势椎动脉血供，随访1 a瘤腔未完全形成血栓，瘤体未增大。因无商品化的多层裸支架可用，针对2例累及椎动脉且为均势的患者，本研究采用2～3枚Wallstent重叠放置使瘤腔显影速度大幅减慢，瘤腔血栓化时间长短不一，可能与服用抗血小板药物相关。此外，对1例患侧优势椎动脉行限制性覆膜支架植入和弹簧圈栓塞，虽然保留了椎动脉，但患者术后1 a发生了Ⅲ型主动脉夹层，该患者年龄65岁，有高血压病史，且直系家属存在Ⅲ型夹层病史，患者左锁骨下动脉开口处和椎动脉近段直径约为10 mm和6 mm，限制性植入两枚长度均为10 cm、直径分别为11、7 mm的Viabahn覆膜支架，支架近远段分别进入主动脉和椎动脉约1、5 cm，导致Ⅲ型夹层的病因并不明确。总体而言，采用腔内技术重建椎动脉并不成熟，还需更多研究及长期随访观察，必要时行外科手术重建椎动脉。

分支动脉供血导致Ⅱ型内漏也是术中需要注意的问题，meta分析报道9例患者术后出现内漏，随访4例自行消失，5例再干预，但内漏类型不详[1]。本研究患者未接受分支动脉栓塞，随访1例术后1个月死亡，考虑是椎动脉和乳内动脉来源的Ⅱ型内漏导致瘤体增大破入气管所致，其余患者未发现内漏。预防性栓塞分支动脉的获益目前仍有争议，因为多数Ⅱ型内漏于随访过程中可自行消失，若Ⅱ型内漏持续存在，需要外科手术结扎分支动脉。建议对瘤体较大者进行分支动脉和瘤腔栓塞，降低内漏发生概率。

随访期间，1例术后7 d复查CTA，显示支架闭塞，瘤腔未显影，患者出现上肢活动无力，考虑支架扭折，急性血栓形成，患者拒绝再次手术，口服抗血小板药物治疗，随访1 a症状较前好转。2例随访2 a支架闭塞，患者无症状，未进一步处理。支架术后近期出现急性闭塞首先考虑支架形态是否扭折，本研究2例患者术中造影近端覆膜支架形态欠佳，再次植入Wallstent矫正，随访未见闭塞。Gao等[14]报道了9例接受腔内修复的SAA患者，随访8～40个月，1例支架内形成血栓。Maskanakis等[1]报道支架治疗SAA成功率为80%～100%，并发症发生率为15.5%，再干预率为8.5%，病死率为10.6%，但死亡患者中仅0.7%与手术有关。总体来看，覆膜支架治疗SAA并发症发生率并不高，近中期通畅率尚可，一些患者即使出现支架闭塞，但症状轻微或无症状，再次干预率较低。

目前缺乏SAA腔内修复的长期随访数据和大量病例报道，但对于具有确切适应证的SAA患者，腔内技术治疗是安全可行的，覆膜支架植入是其首选治疗方式。