掌侧微创内固定保留旋前方肌手术对桡骨远端骨折的疗效

乔卫兵

(焦作市第二人民医院 骨科，河南 焦作 454000)

桡骨远端骨折是常见骨科疾病，由外力暴力作用、跌倒手掌摩擦着地等引起，易导致腕部肿胀、正中神经损伤、迟发性伸拇肌腱断裂，严重者可出现枪刺样畸形，发病率高，影响患者正常生活[1]。临床多采用掌侧钢板内固定术治疗，具有操作简单、并发症少的特点，但对于是否保留旋前方肌意见不一。研究显示，手术时不保留旋前方肌会影响患者腕部功能[2]。随着医疗技术不断进步，掌侧微创内固定保留旋前方肌手术受到临床重视。本研究选取2018年1月至2019年1月焦作市第二人民医院收治的84例桡骨远端骨折患者作为研究对象，探讨掌侧微创内固定保留旋前方肌手术的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2019年1月焦作市第二人民医院收治的84例桡骨远端骨折患者作为研究对象，按照手术方案分为对照组与观察组，各42例。对照组：男20例，女22例；年龄40～70岁，平均(54.98±7.21)岁；病程1～8 d，平均(4.12±1.42)d；车祸伤22例，跌倒伤20例。观察组：男19例，女23例；年龄40～75岁，平均(57.03±8.01)岁；病程2～8 d，平均(4.56±1.21)d；车祸伤20例，跌倒伤22例。两组性别、年龄、病程、致伤原因比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者或家属签署知情同意书。本研究符合焦作市第二人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：经X线、CT检查确诊为桡骨远端骨折。(2)排除标准：①血液、免疫系统疾病；②精神障碍；③心、肝、肾功能异常；④既往有上肢外伤史、病理性骨折、既往上肢功能存在一定障碍。

1.3 手术方法给予两组冰敷消肿处理。两组均在术后24 h行掌指、指间及肘关节功能训练，术后14 d进行腕关节背伸、掌屈、旋转等功能训练。对照组接受掌侧微创内固定不保留旋前方肌手术：取仰卧位，全身麻醉，取掌侧入路，于桡侧腕屈肌、肱桡肌间进入桡骨远端骨折位置，做长约6 cm的切口；游离桡动脉，将桡神经浅支牵向桡侧，桡侧腕屈肌、腕管内容物牵向尺侧，充分暴露桡骨远端、旋前方肌，剥离旋前方肌远端、桡骨隆突附着筋膜；切开旋前方肌，牵引复位桡骨远端骨折，以克氏针固定；用C型臂X线机透视骨折部位正侧位，透视复位情况良好，于骨折部位放置钢板，采用螺钉固定。观察组接受掌侧微创内固定保留旋前方肌手术：取仰卧位，全身麻醉，取掌侧入路，不切开旋前方肌，旋前方肌、骨膜之间利用骨膜剥离器钝性分离，建立隧道，牵引复位桡骨远端骨折，采用克氏针临时固定；用C型臂X线机观察复位效果，取合适长度掌侧锁定钢板，于旋前方肌下的骨膜外隧道插入钢板，不可超过桡骨远端“分水岭”位置；血管钳钝性分离钢板滑动孔，约1 cm长，显露滑动孔；采用普通皮质骨螺钉临时固定钢板，以3～4枚锁定螺钉固定骨折远端，2～3枚锁定螺钉固定近端；再次透视骨折复位及钢板螺钉位置良好后，拔除克氏针，缝合切口，完成手术。

1.4 观察指标

1.4.1疗效 优：术后3个月骨折愈合，腕关节功能恢复正常(Gartland-Werley评分0～2分)，无畸形，无疼痛。良：术后3个月骨折愈合良好，腕关节功能基本恢复(Gartland-Werley评分3～8分)，无畸形，无疼痛。中等：术后3个月骨折愈合良好，腕关节功能尚可(Gartland-Werley评分9～20分)，轻微畸形。差：术后3个月，腕关节愈合，腕关节功能较差(Gartland-Werley评分21分以上)，偶有疼痛。优良率等于优例数与良例数之和除以总例数。

1.4.2疼痛程度 采用视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)评估患者术后1、3、7 d以及1、3个月疼痛程度，分数为0～10分，分数越高，疼痛越严重。

1.4.3桡偏、尺偏角度 术后采用Gartland-Werley评分标准测量患者桡偏、尺偏角度，桡偏25°～30°为正常，尺偏30°～40°为正常，度数越接近上述范围，腕功能越好。

1.4.4腕关节屈伸、前臂旋转度 统计患者术前、术后3个月腕关节屈伸、前臂旋转度，指导患者做背伸、掌屈、旋前、旋后等动作，以患者耐受为主。

1.4.5腕关节功能、上肢功能 采用Gartland-Werley腕关节评分标准、上肢功能评定标准(disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH)分别评估患者腕关节功能和上肢功能，Gartland-Werley评分0～2分为功能优，3～8分为功能良好，9～20分为功能尚可，21分以上为功能较差。DASH评分包含A、B两个部分，共30个条目，每个条目根据完成困难程度计1～5分，分数越高越困难，最终得分为30项指标得分总和减去30再除以1.2，分数越高，上肢功能越差。

2 结果

2.1 疗效对照组有优25例，良7例，中等8例，差2例；观察组优34例，良6例，中等2例。观察组治疗总有效率[95.23%(40/42)]较对照组[76.19%(32/42)]高(P<0.05)。

2.2 VAS评分组内不同时间点比较，两组VAS评分呈下降趋势(P<0.05)；组间比较，观察组术后1、3个月VAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后VAS评分比较分)

2.3 桡偏、尺偏角度术前，两组桡偏、尺偏角度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，两组桡偏、尺偏角度均增大，观察组桡偏、尺偏角度均大于对照组(P<0.05)。见表2。

2.4 腕关节屈伸、前臂旋转度及腕关节功能、上肢功能评分术后3个月，观察组手掌背伸、掌屈、旋前、旋后角度均大于对照组，Gartland-Werley评分低于对照组(P<0.05)。术后3个月，两组DASH评分组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组腕关节屈伸、前臂旋转度及腕关节功能、上肢功能评分比较

3 讨论

桡骨远端骨折是上肢骨折常见类型，治疗不当易导致腕关节慢性疼痛，严重影响患者日常生活。临床多采用掌侧入路，以克氏针和钢板内固定治疗，稳定性好，可有效固定骨折远端骨块，并发症少，但对是否保留旋前方肌存在争议[2]。因此，明确保留旋前方肌的优劣成为临床重要研究方向。

既往临床研究证实，旋前方肌对患者旋前功能至关重要，术中应尽量避免切开，若必须切开，术后需进行仔细修补[3]。另有研究指出，术中切断旋前方肌对手术创伤、患肢旋转功能有较大影响，即使术中对旋前方肌进行缝合，但因肌肉难以完全缝合，加上术后瘢痕组织形成，仍会导致患肢旋转功能无法恢复至理想状态[4]。将保留旋前方肌手术方法应用于桡骨远端骨折，可减少组织损伤，具有微创优势，与不保留旋前方肌手术方法比较，具有以下特点[5]：(1)不切开旋前方肌，有利于桡骨远端骨折桡偏、尺偏功能恢复；(2)有利于建立隧道，从而牵引复位桡骨远端骨折，改善桡骨远端血运；(3)于旋前方肌下的骨膜外隧道插入钢板，有效保持前臂肌群的旋转功能；(4)术中保留旋前方肌能够为骨折断端提供良好血供，防止浅层感染蔓延至深部组织，降低术后并发症发生风险。本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组，桡偏、尺偏角度均大于对照组，手掌背伸、掌屈、旋前、旋后角度均大于对照组，Gartland-Werley评分低于对照组，提示掌侧微创内固定保留旋前方肌手术可改善患者腕关节功能。分析原因主要在于，术中保留旋前方肌能够最大限度保留正常软组织，保护旋前功能，为术后早期功能锻炼创造良好条件，从而加快腕关节功能恢复，改善预后。本研究发现，观察组术后1、3个月VAS评分均低于对照组，提示掌侧微创内固定保留旋前方肌手术在减轻远期疼痛方面也具有一定优势，可能与手术创伤程度轻有关。

综上所述，掌侧微创内固定保留旋前方肌手术治疗桡骨远端骨折效果确切，能改善腕关节功能，且疼痛较轻，值得在临床推广。