基于健康行动过程取向模型的菜单式护理干预在脑卒中后痉挛性偏瘫患者护理中的应用价值

周杰

(许昌市人民医院 神经内一科，河南 许昌 461000)

脑卒中是脑动脉破裂或闭塞引起局部血液循环障碍而引发的神经功能缺损综合征，我国脑卒中发病率在世界范围内处于较高水平，且仍以较快速度上升，是导致患者病死的重要原因[1]。首次卒中患者有较高的复发风险，致残致死率高，多数存活患者伴有偏瘫后遗症，严重影响生存质量。有研究显示，不良健康行为与脑卒中复发有密切关系，改善患者健康行为对降低复发率有积极作用[2]。健康行动过程取向(health action process approach，HAPA)模型是通过认知、情感、行为交互作用进行行为改变的模式，对不同阶段患者进行针对性干预，有助于促使患者树立良好健康行为。本研究旨在分析基于HAPA模型的菜单式护理干预在脑卒中后痉挛性偏瘫患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年8月至2020年4月许昌市人民医院收治的91例脑卒中后痉挛性偏瘫患者，接受常规护理干预的45例患者为对照组，在对照组基础上结合基于HAPA模型的菜单式护理干预的46例患者为观察组。对照组：男29例，女16例；年龄44～75岁，平均(58.83±6.69)岁；脑梗死33例，脑出血12例；发病次数为首次35例，第2次7例，第3次或以上3例；有家族史29例；小学及以下15例，初中14例，高中及中专9例，大学及以上7例。观察组：男28例，女18例；年龄43～78岁，平均(59.63±6.85)岁；脑梗死32例，脑出血14例；发病次数为首次34例，第2次9例，第3次或以上3例；有家族史28例；小学及以下16例，初中13例，高中及中专10例，大学及以上7例。两组患者性别、年龄、脑卒中类型、发病次数、家族史情况、受教育程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者及家属知晓本研究内容并签署同意书。本研究经许昌市人民医院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①经MRI检查、CT检查确诊为卒中；②经肌力检查确诊为痉挛性偏瘫；③认知、视听功能正常，可独立完成问卷调查。(2)排除标准：①蛛网膜下腔出血；②急性心肌梗死；③卒中前合并肢体功能障碍；④精神病史或长期服用精神类药物；⑤合并严重器官衰竭或肿瘤。

1.3 护理方法对照组接受常规护理干预：常规健康宣教，发放健康宣传手册；常规指导康复训练，每周5次，每次20 min；了解患者心理变化，积极与患者交流，缓解其负面情绪；常规指导用药，协助检查。观察组在对照组基础上结合基于HAPA模型的菜单式护理干预。(1)前意向阶段(此阶段患者尚未形成改善健康行为及功能锻炼的主动意愿)。①主题：强化风险认知，培养患者积极改变的意愿。②目的：增强患者行为改变主动性，提高自我效能感，形成强烈的功能锻炼及康复行为的意愿。③具体措施：基于健康宣传手册制作幻灯片并举行专题讲座，穿插既往病例相关资料，重点阐述卒中后痉挛性偏瘫的危害及不良结局，讲解功能锻炼及康复行为对预后改善的必要性及效果；组织观看警示片，通过恐惧唤醒法、风险认知交流等方式引导患者树立风险意识；建立病友俱乐部，邀请既往康复锻炼效果较好患者分享经验，提高患者功能锻炼技巧及积极性，激发患者行为改变的意愿。(2)意向阶段(此阶段患者已存在功能锻炼及健康行为的意愿，但尚无确切计划及实际行动)。①主题：制定功能锻炼及康复行为计划，敦促行动。②目的：促使患者将行为改变意愿转化为实际行动，以进行功能锻炼及康复行为。③具体措施：通过视频教学、幻灯片专题讲座形式指导患者如何进行功能锻炼，确保患者掌握功能锻炼方法，了解健康行为；针对患者实际情况，通过“一对一”指导方式分批次对患者先后制定个性化功能锻炼计划。(3)行动阶段(此阶段患者已进行功能锻炼及康复行为)。①主题：维护功能锻炼及健康行为，预防计划中止。②目的：协助患者长期坚持功能锻炼及健康行为，避免半途而废。③具体措施：制作健康行为警示卡，提醒患者坚持功能锻炼；建立微信群，要求患者将功能锻炼情况在微信群中分享；充分发挥家属的监督、鼓励作用，邀请家属积极参与；出院前由护理人员与患者面对面沟通，出院后定期随访或通过在线视频进行指导；协助患者掌握自我调节技巧，保持良好心理及生理状态。(4)质量控制：在脑卒中专家、脑心健康管理师等指导下制定具体护理方案，通过预实验进行修改，确保可行性；干预前对护理人员进行HAPA模型培训，确保护理人员了解HAPA理论及方法；为确保患者准时参加，提前通知患者准备，赠送小礼品。两组均干预3个月。

1.4 观察指标

1.4.1功能锻炼依从性 选择赵聪嘉等[3]研究中所用功能锻炼依从性量表进行评估，共14项，每项1～4分，分值越高说明功能锻炼依从性越好，其中>48分表示依从性良好，28～48分表示依从性中等，<28分表示依从性差，依从性良好及中等计入总依从性。

1.4.2健康行为 以健康促进生活方式量表(health promotion lifestyle scale Ⅱ，HPLPⅡ)进行评估，共52项，每项1～4分，分值越高说明健康行为越好。

1.4.3运动功能恢复情况 以Fugl-Meyer运动功能评定(Fugl-Meyer assessment，FMA)量表评估患者干预前后运动功能恢复情况，分值0～100分，分值越高表明运动功能恢复越好。

2 结果

2.1 功能锻炼依从性观察组患者功能锻炼依从性高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者功能锻炼依从性比较(n，%)

2.2 健康行为相关指标干预前，两组HPLPⅡ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组HPLPⅡ评分均升高，观察组HPLPⅡ评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后HPLPⅡ评分比较分)

2.3 FMA评分干预前，两组FMA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组FMA评分均较干预前升高，观察组FMA评分较对照组高(P<0.05)。见表3。

表3 两组干预前后FMA评分比较分)

3 讨论

偏瘫是脑卒中常见并发症，其中痉挛性偏瘫是其常见类型，且具有高复发的风险，对患者家庭及社会造成沉重负担。既往研究认为，卒中复发与不良健康行为有关，通过改善健康行为、坚持康复训练对预防复发有积极作用[4]。功能锻炼可预防偏瘫患者关节挛缩，恢复运动反射弧，促使肢体功能及中枢代偿功能恢复，对改善偏瘫症状有积极作用。但由于部分患者受疾病影响，功能锻炼依从性较差，如何改善健康行为、提高功能锻炼依从性是临床关注的重点。

HAPA模型是由社会认知理论、行动阶段模型整合而成的阶段性健康行为理论，具有连续性、阶段性特点，主要通过危险认知、结果预期、自我效能3个途径最终改变健康行为，具体措施在3个阶段(前意向阶段、意向阶段、行动阶段)实施[5-6]。有研究指出，HAPA模型干预可解释患者自我管理行为的主要及次要因素，为优化患者自我管理行为提供理论依据[7]。本研究以HAPA模型为核心进行菜单式护理，通过调查脑卒中后痉挛性偏瘫患者相关特点拟定干预方案，根据不同阶段为患者匹配相应护理措施，具有更强针对性，有助于促使患者最终达到行为改变的目的。

将认知行为干预应用于中老年患者具有较好效果，有研究指出，通过认知行为干预可提高脑卒中康复期患者自我效能及功能锻炼依从性[8]。HAPA模型是新型认知行为干预方式，对患者行为改变过程中阶段性社会认知较注重，有助于促进患者意向行为转化。本研究在前意向阶段强调对患者风险认知的了解，通过积极康复结果促使患者形成主动行为改变的意愿，意向阶段本研究通过制定个性化功能锻炼计划进行指导，消除患者进行功能锻炼的困难，行动阶段加强监督指导，因此通过基于HAPA模型的菜单式护理干预可提高患者功能锻炼依从性。在本研究中具体体现为观察组功能锻炼依从性较对照组高。

本研究结果显示，干预后观察组HPLPⅡ评分较对照组高，提示基于HAPA模型的菜单式护理干预有助于改善患者健康行为。健康行为是预防脑卒中患者复发、改善生活质量的重要保障。本研究结合基于HAPA模型的菜单式护理干预，在前意向阶段加强对患者的理论指导，明确健康行为价值，促使患者产生改善健康行为的意愿，并在意向阶段为患者制定长期健康行为的计划，将意愿落实为行动，最后解决行动阶段出现的问题，达到改善健康行为的目的。因此，基于HAPA模型的菜单式护理干预可改善患者健康行为。另外，干预后观察组FMA评分较对照组高，提示基于HAPA模型的菜单式护理干预有助于促进患者运动功能改善，其原因与长期坚持健康行为及功能锻炼有关。

综上所述，将基于HAPA模型的菜单式护理干预应用于脑卒中后痉挛性偏瘫患者可提高其功能锻炼依从性，改善健康行为，促进运动功能恢复。