新辅助化疗联合保乳手术对中晚期乳腺癌的疗效

张筱扬，张冠男，赵爱国，李帅，王文胜

(河南大学第一附属医院 乳腺甲状腺外科第一病区，河南 开封 475001)

乳腺癌在女性中属于发病率较高的恶性肿瘤，乳腺癌根治术是其传统治疗手段，但乳腺癌根治术后乳房缺失，胸部塌陷，严重影响美观。随着人们对生活质量及对美观要求的逐渐提高，保乳手术已逐渐替代乳腺癌根治术成为乳腺癌的重要治疗术式[1]。新辅助化疗是乳腺癌的非手术治疗方法，可有效杀灭肿瘤播散病灶，缩小瘤体，延缓疾病进展，还可降低病灶及区域淋巴结临床分期，使乳腺癌保乳手术治疗成为可能[2]。无论是乳腺癌的新辅助化疗还是手术治疗，关注较多的通常是对疾病的控制情况、不良反应及预后方面，而对患者心理状态的关注度远远不够。因此，本研究主要探讨新辅助化疗联合保乳手术对中晚期乳腺癌的疗效，并分析其对患者心理状态和预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年1月至2019年1月在河南第一附属医院治疗的113例中晚期乳腺癌患者的临床资料，按照手术方法将接受乳腺癌根治术治疗的50例患者纳入对照组，将接受新辅助化疗联合保乳手术治疗的63例患者纳入观察组。对照组：年龄26～61岁，平均(40.84±6.34)岁；肿瘤直径3.0～7.6 cm，平均(5.33±1.94)cm；肿瘤部位为左侧20例，右侧30例；TNM分期为Ⅱ期23例，Ⅲ期27例；病理类型为浸润性导管癌37例，导管癌早期浸润7例，乳头状癌4例，其他2例；腋窝淋巴结转移10例。观察组：年龄25～65岁，平均(40.03±5.55)岁；肿瘤直径3.3～7.4 cm，平均(5.67±2.11)cm；肿瘤部位为左侧30例，右侧33例；TNM分期为Ⅱ期35例，Ⅲ期28例；病理类型为浸润性导管癌40例，导管癌早期浸润10例，乳头状癌7例，其他6例；腋窝淋巴结转移18例。两组患者年龄、肿瘤直径、肿瘤部位、TNM分期、病理类型、腋窝淋巴结转移情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①临床资料完整；②依据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)》[3]及相关检查临床确诊为乳腺癌；③年龄25～65岁；④单侧乳腺癌；⑤肿瘤直径3～8 cm；⑥TNM分期Ⅱ～Ⅲ期。(2)排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②精神病或癫痫；③肝肾功能障碍或衰竭；④对本研究药物过敏或不能耐受化疗。

1.3 治疗方法

1.3.1对照组 接受乳腺癌根治术治疗，根据病灶部位及肿瘤直径设计切口，切除患侧乳房及乳腺组织，但术中要注意保留胸大肌、胸小肌，清扫腋窝淋巴结，放置引流管后缝合切口。

1.3.2观察组 接受新辅助化疗联合保乳手术治疗。新辅助化疗方案：第1、8天静滴环磷酰胺(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32026196)500 mg·m-2、5-氟尿嘧啶(山东华鲁制药有限公司，国药准字H20040384)400 mg·m-2、多柔比星(深圳万乐药业有限公司，国药准字H44024359)50 mg·m-2，以21 d为1个周期，连续化疗3个周期。保乳手术在化疗开始7～10 d进行，对肿瘤边缘至少2 cm处的正常乳腺组织及基底胸大肌筋膜实施乳房象限切除，若此时切缘仍为阳性，则将切除范围扩大1 cm，以防术后有腺体残留。送冷冻切片，标记上、下、内、外4个边缘部位，并根据患者实际情况考虑是否行腋窝淋巴结清除。

1.4 观察指标

1.4.1临床疗效 按照WHO实体瘤客观评定标准[4]，分为完全缓解(complete response，CR)、部分缓解(partial response，PR)、疾病稳定(stable disease，SD)和疾病进展(progressive disease，PD)。总有效率为CR、PR、SD例数之和除以总例数。

1.4.2肿瘤标志物 术前及术后3个月分别抽取患者静脉血约3 mL，离心，分离血清，采用放射免疫法检测血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、糖类抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)及糖类抗原153(carbohydrate antigen 153，CA153)水平。

1.4.3心理状态 采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)评估患者术前及术后6个月心理状态，其中HAMA≥7分，提示患者可能伴有焦虑，HAMD≥7分，提示可能伴有抑郁症状，评分越高，焦虑、抑郁程度越重。

1.4.4预后 随访2 a，统计患者术后复发率、远处转移率及生存概率。

2 结果

2.1 临床疗效治疗后，两组总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效(n，%)

2.2 肿瘤标志物术前，两组血清CEA、CA125及CA153水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，对照组血清CEA、CA125及CA153水平与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，观察组血清CEA、CA125及CA153水平均低于术前和同期对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 心理状态术前，两组HAMA、HAMD评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与术前比较，术后6个月对照组HAMA、HAMD评分均升高，观察组HAMA、HAMD评分均降低，且观察组HAMA、HAMD评分均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者手术前后肿瘤标志物水平

表3 两组患者手术前后HAMA、HAMD评分比较分)

2.4 预后情况随访2 a，两组术后复发率、远处转移率及生存概率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者预后情况[n(%)]

3 讨论

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤，近些年发病率有逐渐升高趋势，且发病年龄逐渐年轻化。

乳腺并不是维持人体生命必须的器官，原位乳腺癌也不会危及患者生命，但由于乳腺癌细胞间连接松散，容易脱落，一旦脱落后容易随淋巴或血液播散至全身，发生转移后的乳腺癌可严重危及患者生命，故而对乳腺癌的治疗应及时，以减少其转移。

乳腺癌根治术是通过切除患侧乳房及乳腺组织来达到清除癌细胞、阻滞其转移的传统手术方式，但乳房切除后严重影响美观，部分患者并不能接受。随着医疗技术及放化疗的飞速发展，首先通过放疗或化疗控制癌细胞扩散，随后对患者进行保乳手术治疗，因不影响女性患者术后胸部美观，故已逐渐成为治疗中晚期乳腺癌的首选治疗方案[5]。本研究对比了新辅助化疗联合保乳手术与传统乳腺癌根治术对中晚期乳腺癌患者的近期疗效及随访2 a转移、复发、生存情况，结果发现，两组近期总有效率及2 a内复发率、远处转移率和生存概率均无统计学差异，提示新辅助化疗联合保乳手术与传统乳腺癌根治术治疗中晚期乳腺癌的近期效果相当，且对患者预后也无明显影响，这一研究与黎冠宏等[6]研究结果相似。

肿瘤标志物多是糖蛋白或脂质化合物，其水平高低可以预测肿瘤的发生、发展，但由于人体正常组织也可分泌肿瘤标志物，故而单独利用肿瘤标志物诊断肿瘤的特异性较低，临床多结合其他相关影像学检查等手段综合确诊，但部分肿瘤标志物如CA125、CA153等在女性卵巢癌和乳腺癌组织中的特异性较高，故可借助CA125、CA153水平预测卵巢癌或乳腺癌的发生、病情进展及复发等[7]。本研究中治疗3个月后观察组血清CEA、CA125及CA153水平均低于术前和同期对照组，提示相较于传统乳腺癌根治术，新辅助化疗联合保乳手术可更有效降低中晚期乳腺癌患者血清肿瘤标志物水平。李宁博等[8]研究也指出，新辅助化疗有利于降低恶性肿瘤患者多种血清肿瘤标志物水平。本研究并未观察到两组术后复发率有明显差异，或许与样本量小及术后随访时间短有关。

受癌性疼痛、放化疗副作用及担心预后等多种因素的影响，恶性肿瘤患者多伴有不同程度的不良心理，严重者甚至出现抑郁症状，而长期的不良心理对患者预后也会有不良影响[9]。本研究发现，与术前比较，术后6个月对照组HAMA、HAMD评分均升高，观察组HAMA、HAMD评分均降低，且HAMA、HAMD评分均低于对照组，提示相较于传统乳腺癌根治术，新辅助化疗联合保乳手术可更明显改善中晚期乳腺癌患者不良心理，这是因为传统乳腺癌根治术将患者患侧乳房切除，胸部塌陷，美观度受到严重影响，故而患者更容易产生自卑、甚至抑郁等不良心理，而保乳手术因保留了乳房，美观度不受影响，加上治疗后病情好转，故而有利于改善患者术后不良心理。

综上，新辅助化疗联合保乳手术与传统乳腺癌根治术治疗中晚期乳腺癌的近期效果相当，对患者预后也无明显影响，但前者可更有效降低患者血清肿瘤标志物水平，改善其不良心理。