国家药品集中采购政策对ARB类药物使用的影响

赵成龙，张冬燕，闫静静，任远，马培志

(河南省人民医院 药学部，河南 郑州 450003)

2019年，国家医疗保障局等九部门联合发布《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围的实施意见》，河南省正式被纳入试点扩大范围。河南省人民医院自2019年12月30日起统一执行第1批国家集中采购中选的25种药品价格，涉及3种血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB)类药物，分别为氯沙坦、厄贝沙坦和厄贝沙坦氢氯噻嗪。2020年4月30日统一执行第2批国家集中采购的26种药品价格，涉及2种ARB类药物，分别为坎地沙坦和奥美沙坦。根据我国高血压指南，ARB类药物为降压治疗一线药物。本研究就国家集中采购药品执行后的2020年5—10月与2019年同期河南省人民医院门诊ARB类药物使用情况进行分析比较，探讨国家集中采购药品政策对此类药物使用情况的影响，以期为下一步医疗机构药事管理和政策制定提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源通过河南省人民医院信息系统，调取带量采购实施后6个月(2020年5月1日至10月30日)和2019年同期(2019年5月1日至10月30日)门诊用药数据，包括药品的通用名、片数及金额等。

1.2 研究方法及评价指标数据导出后，使用Microsoft Excel 2019对药品的价格、片数及金额进行分析，计算占比、构成比及增长率等。(1)药物限定日剂量(defined daily dose，DDD)采用世界卫生组织官方网站提供的数据，参考《新编药物学》《单片复方制剂降压治疗中国专家共识》以及相关药品说明书，确定各药物的DDD值：奥美沙坦为20 mg，厄贝沙坦为150 mg，厄贝沙坦氢氯噻嗪为150 mg/12.5 mg，坎地沙坦为8 mg，氯沙坦为50 mg，替米沙坦为40 mg，替米沙坦氢氯噻嗪为40 mg/12.5 mg，缬沙坦为80 mg，缬沙坦氨氯地平为80 mg/5 mg，缬沙坦氢氯噻嗪为80 mg/12.5 mg。(2)计算用药频度(DDDs值)。DDDs等于某药消耗总剂量除以该药DDD值，反映该药在临床的使用频率，该值越大，说明该药使用频率越高，临床越常用。(3)日用药金额(daily drug cost，DDC)等于某药的销售额除以该药DDDs值，即某药每日平均消耗的金额，表示应用该药的平均日费用，以此作为用药费用的参考指标[1]。

2 结果

2.1 中选药品价格变化河南省第1、2批集中采购目录中ARB类降压药共5个品种，每种1种品规，均为口服剂型，分别为：厄贝沙坦片(吉加，0.15 g×14片，江苏恒瑞)、氯沙坦钾片(倍怡，50 mg×28片，浙江华海)、厄贝沙坦氢氯噻嗪片(依伦平，150 mg/12.5 mg×14片，南京正大天晴)、坎地沙坦酯片(搏力高，8 mg×28片，浙江永宁)和奥美沙坦酯片(信达悦，20 mg×14片，深圳信立泰)。以上进入国家集中采购目录中的5种药品价格降幅均在65%以上，同通用名未中选药品也有不同程度的降价，但降价幅度较小。与上述5种药品通用名不同的药品未降价或降价幅度很小。见表1。

表1 ARB类药品基本信息及价格改变

2.2 ARB类药物片数与金额所受影响落实国家药品集中采购工作后，全院门诊ARB类药物整体使用片数同比增长5.66%，金额较2019年同期降低26.34%，为75万余元。纳入国家集中采购的5种通用名的药品使用片数同比降低1.13%，金额降低71.40%，为102万余元。通用名未纳入国家集中采购的ARB药品，整体使用片数同比增长17.01%，金额增长19.11%。见表2。

2.3 中选和未中选药品用量和金额集中采购工作落实后，中选药品使用片数占同通用名药品总片数百分比均上升，未中选药品片数占比均下降。以厄贝沙坦片为例，中选品种厄贝沙坦片(吉加，江苏恒瑞)用量占同通用名药品总用量百分比由0.09%上升至87.62%，绝对百分比增长了87.53%，金额占同通用名药品总金额绝对百分比增长了43.52%。3种未中选品种的厄贝沙坦片数量、金额的绝对百分比均下降。见表3。

2.4 集中采购对ARB类药物DDC的影响以通用名计，集中采购实施后，中选的5种ARB类药物DDC下降，未中选药物DDC较去年同期变化不大，替米沙坦略有升高。见图1。

表2 ARB类药品集中采购前后用量和金额变化(%)

表3 集中采购前后同期中选和非中选药品片数和 金额比较(%)

图1 集中采购前后血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)类药物日用药金额(DDC)变化

3 讨论

中国最新的高血压调查数据显示，2012—2015年我国18岁及以上居民高血压粗患病率为27.9%(标化率23.2%)[2]，与1958—1959年、1979—1980年、1991年、2002年和2012年进行过的5次全国范围内的高血压抽样调查相比，虽然各次调查总人数、年龄和诊断标准不完全一致，但患病率总体呈升高趋势。调查显示，18岁以上人群高血压知晓率、治疗率和控制率分别为51.6%，45.8%和16.8%，虽然较往年有所提升，但仍有较大的改善空间。在我国，高血压在死因顺位和疾病负担方面均排在首位，严重影响居民的生活质量及国民经济的发展，给个人、家庭及社会带来沉重负担。

《中国高血压防治指南2018年修订版》指出，当前常用降压药包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、ARB、利尿剂和β受体阻滞剂5类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。ARB的作用机制是阻断血管紧张素Ⅱ 1型受体而发挥降压作用。在欧美国家进行的大量较大规模的临床试验显示，ARB可降低有心脑血管疾病史(冠心病、脑卒中、外周血管病)的患者心血管并发症的发生率[3]和高血压患者心血管事件发生风险[4]，减少糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿[5-6]。

集中采购实施后，中选药品价减量增。杨琪等[1]研究了带量采购对抗精神病药的影响，发现艾司西酞普兰片数显著增长，帕罗西汀金额明显下降，中选品种奥氮平片和利培酮片在1 a内节省医保费用501万元[7]。张旭等[8]研究发现，落实药品集中采购试点工作后，医院门诊次均费用和次均药品费用增幅放缓，门急诊药占比由33.21%下降至32.42%，中选品种中门诊使用量前10位的药品，节约医保基金218.36万元。陈慧等[9]发现药品集中采购后，涉及带量采购品种的医保患者，次均费用从686.70元降至413.10元，降幅39.84%，相同通用名及相同药理作用的药品总费用从2 291.84万元下降至1 331.38万元，药费降幅达到41.91%，累计节省药费960.46万元。邹国盛等[10]研究发现，药品集中采购实施后，医院10种仿制药的使用量和销售金额有所升高，仿制药替代原研药潜在节省费用合计168.62万元，节省65.78%。河南省人民医院实施药品集中采购后，门诊ARB类药品整体使用片数同比增长5.66%，但金额较前降低26.34%，其中纳入国家集中采购的5种通用名药品使用片数无明显变化，但金额降低71.40%，为102万余元，中选的氯沙坦片用量增长149.02%，而金额只增长了14.81%，表明带量采购可以控制门诊药品费用的增长，切实降低部分患者的用药负担，提高医保基金的使用效率。

本研究表3结果显示，5种中选药品集中采购后使用数量占同通用名药品比例均在75%以上，而未中选药品使用占比较前明显下降，说明河南省人民医院药品集中采购政策落实到位，管理有效。部分药品占比变化也反映出国家药品集中采购政策起到了优化医疗机构药品目录的作用。“4+7”实施后，与中选药品通用名不同的可替代药品用量增加，尤其是原研药物，如替米沙坦氢氯噻嗪、缬沙坦氨氯地平及缬沙坦氢氯噻嗪，用量分别增加51.20%、38.93%和11.97%。可能原因为：医院为完成国家药品集中采购任务，对部分与中选药品通用名相同的药品进行了限供或停供处理；部分患者追求原研药品，更换为其他可替代的原研药品；单片复方制剂联合降压治疗更方便可靠，患者依从性更高。

国家组织药品集中带量采购是一套量价挂钩、招采合一、协同发力、综合保障的运行机制，是协同推进医药服务供给侧改革的重要举措[11]。各医疗机构为推进落实药品带量采购工作，更好地完成国家药品集中采购任务，探索制定了一系列有效的实施方案。高军等[12]报道了成立集中采购工作领导小组、集中采购中选药品用量分析、风险防控及应急预案、绩效考核、集中采购中选药品使用情况监测等一系列方案。何虹等[13]提出开展全面政策宣讲、改变医生处方习惯、搭建优先使用中选药品信息化通道、非专科医生只能开具中选药品、通过“三医联动”推进中选药品的使用、数据实时监控及通报等众多落实带量采购的具体对策。另外，计划-执行-检查-处理(plan-do-check-act，PDCA)循环管理法[14]、借助信息化手段[15]等策略也有较好的效果。

国家组织药品集中带量采购是一项长期工作，河南省人民医院在此项工作开展之初，即印发了落实国家组织药品集中采购和使用工作的配套文件。优化药品目录，开展政策宣讲，改变医生处方习惯；加强宣传和沟通解释，提高患者对中选药品的认可度；按往年使用情况设定中选药品任务量，对科室进行绩效考核；梳理同类可替代品种并密切监测用量情况，对用量异常波动的药品及时调查并采取干预措施。今后，河南省人民医院将进一步通过信息化手段优化调整管理策略，确保完成国家药品集中采购任务。

综上所述，国家药品集中采购政策切实降低了患者的用药负担，医疗机构应积极响应国家政策，认真分析总结用药情况，提升中选药品使用占比，降低患者用药负担，提高医保资金使用效率。