骨髓增生异常综合征转化为继发性急性髓系白血病的危险因素

李文文，李威，郭荣群，张雪楠，姜中兴

(郑州大学第一附属医院 血液科，河南 郑州 450052)

骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes，MDS)是一组起源于造血干细胞的异质性髓系克隆性疾病，其特点是髓系细胞发育异常，表现为骨髓无效造血、难治性血细胞减少以及高风险向继发性急性髓系白血病(secongdary acute myeloid leukemia，sAML)转化[1]。转化为sAML的MDS患者病程进展快、治愈率低、预后差、生存率低，目前MDS转化为sAML的危险因素尚未完全明确。因此，探讨MDS转化为sAML的危险因素具有重要的临床意义，可为临床上转化为sAML的高风险MDS提示预警信号，积极采取相应干预措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2016年6月到2019年9月于郑州大学第一附属医院血液科初治确诊的258例成年MDS患者的相关临床资料，所有患者均签署骨髓穿刺知情同意书。258例MDS患者中40例转化为sAML，转化率为15.50%，MDS转化组中有35例M2，2例M4，3例M5。诊断及纳入标准均参照《骨髓增生异常综合征中国诊断与治疗指南》[1]。排除标准：(1)年龄<14岁或>90岁；(2)合并其他恶性肿瘤性疾病(如MDS合并肺癌)。

1.2 研究方法采用回顾性分析法分析258例MDS患者初次入院时的年龄、性别、血常规、血清乳酸脱氢酶、血清铁蛋白、骨髓象、白血病免疫分型、染色体核型分析、突变基因检测等临床及实验室检查结果。白血病免疫分型的实验室检测采用美国Becton Dickinson公司生产的FACSCanto流式细胞仪及其配套的单克隆抗体，免疫分型流式细胞学检测以CD45/SSC双参数散点图射门，可检测到的异常免疫表型有CD4、CD7、CD11b、CD13、CD15、CD33、CD34、CD36、CD38、CD56、CD58、CD64、CD71、CD117、CD123、HLA-DR及cMPO。突变基因的实验室检测采用美国Bio-rad公司生产的普通PCR仪、德国Eppendorf公司生产的低温离心机、美国Illumina公司生产的MiSeq二代测序仪以及上海源奇生命科技有限公司的二代测序芯片。基因二代测序共检测到22种突变基因：U2AF1、SF3B1、SRSF2、ZRSR2、ASXL1、TET2、DNMT3A、IDH1、IDH2、SETBP1、EZH2、RUNX1、CEBPA、NRAS、FLT3、JAK2、TP53、NPM1、PHF6、CBL、ETV6、CSF3R。

1.3 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件分析数据。计数资料以频数和率(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；采用logistic回归模型分析MDS转化为sAML的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MDS转化为sAML的相关临床因素MDS转化组中性粒细胞绝对值>0.8、血清乳酸脱氢酶>245 U·L-1、外周血原始细胞数≥1%、骨髓原始细胞数≥5%、外周血细胞3系减少占比均高于MDS未转化组(P<0.05)。两组年龄、性别、血红蛋白、血小板计数、网织红细胞计数、血清铁蛋白、病态造血系数、染色体核型数量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 MDS转化为sAML的相关临床因素分析[n(%)]

表1(续)

2.2 MDS转化为sAML的免疫分型因素MDS转化组免疫表型CD71、CD123、HLA-DR阳性表达率均高于MDS未转化组(P<0.05)。两组免疫表型CD11b、CD34、CD56阳性表达率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 MDS转化为sAML的免疫分型因素分析[n(%)]

2.3 MDS转化为sAML的基因突变率MDS转化组SRSF2、TET2、DNMT3A、FLT3基因突变率均高于MDS未转化组(P<0.05)。两组U2AF1、ASXL1基因突变率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 MDS转化为sAML的基因突变情况分析[n(%)]

2.4 MDS转化为sAML的危险因素将MDS转化为sAML的单因素分析中差异有统计学意义的指标纳入多因素logistic回归分析。赋值情况如下：MDS未转化为0，MDS转化为1；骨髓原始细胞数≥5%为1，骨髓原始细胞数<5%为0；SRSF2突变为1，SRSF2野生为0；TET2突变为1，TET2野生为0；DNMT3A突变为1，DNMT3A野生为0；FLT3突变为1，FLT3野生为0。多因素logistic回归分析结果显示，骨髓原始细胞数≥5%、SRSF2、TET2、DNMT3A、FLT3基因突变是MDS转化为sAML的危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 MDS转化为sAML的多因素logistic回归分析

3 讨论

MDS是以骨髓病态造血和无效造血为特征的骨髓克隆性疾病，向sAML转化的风险较高，本研究中MDS向sAML的转化率为15.50%，低于相关研究报道[2]的转化率，可能与病程进展过程中未明确疾病状态前死亡、失访、种族及地域有关。MDS转化为sAML后，病程进展快，预后差，生存期短。因此，深入了解和探索MDS转化为sAML的临床特点和转化危险因素具有重要的意义。

MDS与急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)均存在细胞分化和成熟异常，AML的特点是造血干细胞成熟受阻，导致骨髓中的原始细胞聚集(占有核细胞的20%)，而MDS患者会产生成熟的血细胞，尽管成熟的细胞形态不正常，且数量少。较多的骨髓原始细胞数通常意味着MDS的预后较差，且向sAML转化风险较高[2]。国际MDS风险分析研讨会数据库单因素分析显示，sAML转化的风险与年龄、血细胞减少的数量、骨髓原始细胞数和细胞遗传学风险类别相关[3]。骨髓原始细胞数增多提示MDS患者骨髓中成熟受阻的造血干细胞占比升高，疾病的危险度分层升高，随着骨髓原始细胞数逐渐增多，MDS向sAML转化加快，当骨髓原始细胞数多于20%则诊断为sAML。本研究中多因素分析提示骨髓原始细胞数≥5%是MDS转化为sAML的危险因素。杨倩等[4]研究显示骨髓原始细胞数、骨髓病态造血系数是中高危MDS患者转化为sAML的独立危险因素。

流式细胞术作为一种新型细胞分选技术，可以检测出细胞各类抗原的表达水平，从而协助各种血液病的诊断，对MDS的诊断、分型和治疗均有良好的辅助作用。虽然目前国际上MDS的特异性抗原或抗原组合类型尚无统一的标准，但流式细胞术在MDS的诊断方面已取得很大突破[5]。本研究中MDS转化组免疫表型CD71、CD123、HLA-DR阳性表达率均高于MDS未转化组，但在多因素分析中无差异，可能与MDS的异质性及样本量不足够大相关。有研究表明CD123细胞的增多可能与MDS恶性克隆性细胞分化异常、过度增殖、凋亡减少相关[6]。CD123阳性表达率升高与骨髓原始细胞的增殖和预后不良密切相关，骨髓原始细胞增殖，提示MDS向sAML疾病状态进展和转化。

与AML相比，sAML是一种截然不同的疾病，其特征是对诱导治疗的反应较差，复发率较高，总体预后较差。sAML虽然是从MDS演变进展而来的，但在生物学和成熟度上不同于AML。随着二代测序的普遍开展和技术的进步，最新基因组分析表明，MDS进展为sAML与克隆扩张和克隆进化有关[3]。基因异常与MDS转化为sAML具有相关性，既往研究表明，表观遗传学基因、信号转导相关基因、RNA剪接体相关基因在MDS发病机制及MDS进展为sAML过程中扮演重要角色[7]。

SRSF2属于RNA剪接体基因，在RNA剪接过程中对剪接位点的选择、剪接体的装配以及组成性、选择性剪接起重要作用。有研究报道，SRSF2基因突变主要发生在多系病态造血或原始细胞增多的患者中，预示MDS向sAML的高风险转化和患者总体存活率较低[8]。高哲等[9]研究表明SRSF2基因突变是MDS预后不良的独立危险因素。SRSF2基因突变的发生提示MDS患者骨髓原始细胞数增多，且多提示疾病预后不良，剪接子调节剂有望成为剪接子异常的MDS患者的新疗法。本研究多因素分析显示SRSF2基因突变是MDS转化为sAML的危险因素。FLT3属于信号转导基因，相关研究表明FLT3基因突变的患者较野生型患者有更高的sAML转化率和更短的生存期[10]。本研究中FLT3基因在MDS转化组的突变率高于MDS未转化组，且多因素分析显示FLT3基因突变是MDS转化为sAML的危险因素，美国食品和药物管理局已经批准了FLT3基因靶向药物用于FLT3基因突变的AML患者，未来FLT3基因靶向药物有望成为FLT3基因突变的MDS患者的新疗法。

表观遗传学改变已被证明在包括MDS在内的癌症进展的发病机制中起着至关重要的作用[7]。DNMT3A和TET2都编码表观遗传调节因子，当在MDS中发生突变时，常发生在疾病的早期。TET2基因突变可能是导致MDS疾病发生的最初改变之一，随后基因突变谱在sAML期扩大，这表明其在向sAML的进展中发挥了作用[11]。本研究中MDS转化组TET2、DNMT3A基因表达率均较MDS未转化组高，且多因素分析显示TET2、DNMT3A基因突变是MDS转化为sAML的危险因素。罗自勉等[12]研究表明MDS中DNMT3A基因突变多提示预后较差，并可能更快地向sAML转化。据报道，存在DNMT3A基因突变的MDS患者总体生存率低，且是其进展为sAML的危险因素之一[13]。

染色体中高危核型是影响生存及MDS转化为AML的最显著因素之一。李燕等[14]研究结果显示随染色体异常核型数量增多，转化为sAML率升高。本研究中MDS转化为sAML的单因素分析发现两组患者染色体核型数量差异无统计学意义，与相关报道[14]不相符，可能与本研究纳入的进行染色体核型分析的患者例数不多有关，后期会进一步扩充样本量。但有相关报道表明，存在细胞异常核型的患者染色体检出率也仅为40%～70%[15]。

综上所述，本研究中骨髓原始细胞数≥5%、SRSF2、TET2、DNMT3A、FLT3基因突变是MDS转化为sAML的危险因素。目前对于MDS转化的sAML尚无统一临床治疗指南，MDS患者的唯一治疗方法是异基因造血干细胞移植，早期识别MDS转化为sAML的临床危险因素，对于临床具有重要的意义。