慢性肾病与中医体质相关性的Meta分析*

伍紫炫，蔡旻捷，2，黄培冬，姜云武，黄栩研

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405； 2.汕头市卫生学校，广东 汕头 515061；3.云南中医药大学，云南 昆明 650500）

慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）是指肾小球等肾脏结构及其功能由各种原因引发3个月以上异常现象的疾病[1]。由于人们生活方式、社会环境的改变以及各种药物的不合理使用，导致近年来CKD的发病率逐年上升，已成为影响人类健康的常见病[2]。2016年美国肾脏资料系统（USRDS）数据显示成人患病率为14.8%，CKD预后不好，最终发展为慢性肾功能衰竭[3]。CKD给患者及其家属带来很大的心理负担和精神压力，严重威胁着人们的身体健康[4]。目前尽管西医临床疗效尚可，但其不良反应也不可避免[5]。而且随着疾病的发生发展，长期治疗会影响患者的依从性，损害患者身心健康，而间断性治疗则会降低疗效[6]。因此，早期预防可有效延缓CKD的进展。

中医学认为体质由先天禀赋所授，而受后天因素影响。同时，体质对疾病的发生发展具有影响作用。故基于体质辨别的防治是中医“治未病”的干预手段之一[7]。现代医学认为体质由遗传性和获得性因素共同决定，由于不同个体对致病因素的敏感度不同，当致病因素积累到一定程度时，可诱发部分致病强度阈值较低的人群率先患病。因此，本研究通过Meta分析确定中医体质与CKD发生、发展的关系，以便为CKD防治提供更好的循证医学数据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 ①CKD与中医体质相关性的病例对照研究，文献的语种可包含中文与英文，发表形式不做限定。②该研究将各类CKD患者纳入，明确相关诊断标准应在文中报告。

1.2 排除标准 ①对照组缺乏；②研究仅局限于某一特殊体质人群；③重复发表的文献；④综述类或个案报道等非RCT文献；⑤不可获取全文的文献。

1.3 文献检索 检索主题词为“慢性肾病”“中医体质”“肾病”和“体质”等为自由词，将上述词汇分别于前文所列中文数据库检索，并查阅所纳入研究中的参考文献。以“chronic kidney disease”“kidney disease”“TCM constitution”“constitution of TCM”等为检索词分别于前文所列英文文献数据库检索。检索时限为各数据库建立至2021年3月。

1.4 文献筛选与资料提取 由伍紫炫和蔡旻捷独立对资料进行提取并交叉核对，初筛通过Endnote X9阅读文献标题及摘要以进行，存在分歧时进行讨论且若不能达成一致则由黄栩研进行评判。提取内容：①论文题目与作者、分组情况、发表年份等；②各类中医体质的人数等其他具体估算值；③研究对象的来源、研究起止时间、诊断标准等。

1.5 质量评价 参照纽卡斯尔－渥太华量表（NOS评分）[8]，满分为 9分。

1.6 统计分析 RevMan 5.3：①二分类变量采用优势比（OR）并选用95%可信区间（CI）为分析统计量。②通过Q与I2进行异质性检验，异质性小时选固定效应模型；异质性大时采用随机效应模型进行分析并重新评估该文献以寻找及分析异质性来源；若有明显异质性与统计学差异的体质则采用亚组分析；若异质性来源无法阐释时可进行描述性分析。

2 文献检索结果

2.1 检索情况 共有CKD与中医体质的文献1 808篇，根据既定标准筛选出11项研究。流程图（图1）及文献基本信息（表1）如下。

表1 文献基本情况

图1 筛选流程图

图2 偏倚风险评价

2.2 文献基本信息 研究对象：4项为糖尿病肾病患者[7-12]，3项为Ig肾病患者，其余4项为CKD患者。总纳入1 844例CKD患者，其中为糖尿病肾病、Ig肾病、CKD患者分别为784、632、428例，对照组健康人群为1 300例。病例来源包括医院就诊患者与体检人群。纳入文献以《中医体质分类与判定》作为判定中医体质的标准[20]。

2.3 质量评价 NOS质量评估：5与8分均有2项，6分的4项为，7分的为3项。

2.4 中医体质类型分布 从上述各类型分析结果可知各研究之间及合并后效应量的异质性均较大。占比≥20%的体质以森林图展示，其余体质以表格描述。

2.4.1 气虚质 采用RE模型进行Meta分析后结果显示气虚质占比为 29.82%［OR=2.18，95%CI（1.54，3.07），P＜0.000 1］。因 I2＞50，通过敏感性分析发现剔除窦莉莉文献后I2降至0，其病例来源于吉林，气候偏寒冷可能是异质性来源。此时气虚质CKD患者为529 例，占比为 28.30%［OR=2.59，95%CI（2.12，3.15），P=0.58］。见图 3。

图3 气虚质森林图

2.4.2 血瘀质 采用RE模型进行Meta分析后结果显示气虚质占比为 22.13%［OR=1.86，95%CI（0.90，3.81），P＜0.000 1］。因糖尿病肾病亚组 I2＞50，通过敏感性分析发现剔除谭艳红文献后I2降至0，病例来源局限于昆明市中医院可能是异质性的来源。剔除后气虚质 CKD 患者为 398 例，［OR=2.36，95%CI（1.29，4.31），P＜0.000 1］。见图 4。

图4 血瘀质森林图

2.4.3 阴虚质 采用RE模型进行Meta分析后结果显示阴虚质占比为 21.53%［OR=1.63，95%CI（1.07，2.50），P＜0.000 1］。见图 5。

图5 阴虚质森林图

2.4.4 其他体质 根据结果可见，平和质在非CKD人群中出现较多且数量为348例（P＜0.05），可能为保护体质；其余5种偏颇质的占比结果见表2。

表2 CKD其余体质的Meta分析结果

2.4.5 发表性偏倚 所有偏颇质的漏斗图显示所纳入的文献分布不对称。纳入文献皆为病例对照，缺少队列研究与横断研究可能是发表性偏倚的原因。此外部分样本量小及方法学质量低也可能造成发表性偏倚。见图6。

图6 偏颇质漏斗图

3 讨论

《灵枢·本脏篇》曰：“肾脆则善病消瘅，易伤。”若在此基础上，外感风、寒、湿之邪，形成水湿或瘀血等病理产物则使疾病愈加难复[21]。中医体质学认为体质强弱是正气盛衰的表现，其对疾病的发生与否具有指向作用[22]。故临床上需关注慢性肾病患者的体质情况。本研究从中医体质学说的角度，分析了不同体质对慢性肾病发生、发展的影响，以期为该病的早期防治提供依据。

从本研究结果可发现，CDK患者总数占比大于20%的分别是气虚质29.82%（21.38%～42.5%）、血瘀质22.13%（4.59%～48.78%）、阴虚质21.53%（12.74%～27.08%），可见以上体质是CKD患者的主要体质类型。在上述体质类型中，气虚体质最为多见。气虚于内则固摄乏力，进而精微下注发为尿浊，气虚于表则卫外不固[23]。其次为血瘀体质。血瘀既是慢性肾病的病理产物，也是加重肾损害的致病因素[24]。第三是阴虚体质。阴虚则津耗发热，久则阴阳两虚，易受寒邪侵袭，加之阴液耗伤可使脾胃运化失司，水湿内生并向下停聚则见下肢水肿[25-26]。肾主水失调加之膀胱气化减弱，因开阖失度则发为少尿，体内毒邪积聚无以排除，以致于最终发展成为肾衰竭[27]。因此，气虚、血瘀、阴虚是本病常见的独立危险因素，尽早辨识上述3种体质并进行调理干预，对CKD的防治具有积极意义。

本研究纳入的11篇文献均未表明调查过程中可能影响结果的程序或步骤，这可能是异质性的主要原因。此外，尚有部分患者属于兼夹体质，多数研究未列兼夹体质的判断方式及处理情况，因此无法确切认定其是易感体质或是保护体质。体质辨识判定的方式差异也是造成异质性的原因，而且大部分研究未对年龄进行分层探讨，以致于存在异质性时无法进行不同年龄层的亚组分析来判定异质性来源[28]。此外，在分析数据时发现部分文献的患病/健康人较难说明结局与患病的因果关联[29]。

本研究分析发现，气虚质、血瘀质、阴虚质与慢性肾病的发生最为密切，11项研究对体质辨识的高度集合，在一定程度上说明中医体质对预防和治疗CKD具有较高的参考价值。本研究结论可能存在的偏倚风险在于部分原始研究质量不高，建议今后研究能按照相关规范并符合临床实际[30]，为CKD的科研与临床治疗提供更高级别的循证医学证据。