关节镜下半月板成形术治疗盘状半月板损伤的效果研究

李海波

（罗山县中医院，河南 信阳 464200）

半月板是膝关节的重要组成部分，具有维持稳定、吸收震荡、传递膝关节负荷力、延缓膝关节退行等作用。盘状半月板是常见的半月板异常病变，由于其与股骨曲面并不吻合，运动时受到轻微外力就会发生破裂，引起膝关节出现弹响、疼痛、关节活动受限等多种症状，不仅影响患者正常生活，严重者会造成膝关节早期退行性病变。关节镜下半月板全切术是临床治疗盘状半月板损伤的重要术式，由于在关节镜下进行，因此具有创伤轻微、准确率高、安全性高等优势，能有效缓解患者疼痛，改善膝关节功能。

但由于未能保留半月板，会出现膝关节软骨改变，因此远期效果欠佳。关节镜下半月板成形术可保留部分半月板生理功能，有利于延缓关节退变[1-3]。研究发现，膝关节关节液中基质金属蛋白酶1（Matrix metalloproteinase-1，MMP-1）、胰岛素样生长因子I（Insulin-like growth factor I，IGFI）、骨钙素（Osteocalcin，BGP）水平可作为评估软骨损伤的重要指标[4]，但关节镜下半月板成形术是否降低上述因子水平，发挥膝关节软骨保护作用仍缺乏相关报道。

本研究选取我院盘状半月板损伤患者91例为研究对象，旨在从膝关节软骨保护相关因子变化方面分析关节镜下半月板成形术的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月至2020年1月我院盘状半月板损伤患者91例，按治疗方案不同分为成形组（n=46）和全切组（n=45）。成形组患者中男26例，女20例，年龄20～51岁，平均年龄34.05±5.82岁；患膝：左膝22例，右膝24例；Kellgren-Lawrence分级：2级26例、3级20例。全切组患者中男26例，女19例，年龄20～50岁，平均年龄32.56±6.20岁；患膝：左膝20例，右膝25例；Kellgren-Lawrence分级：2级27例、3级18例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：均经MRI、膝关节镜检查确诊；单膝病变；入组前未进行其他治疗；无半月板手术史；知情本研究并签署同意书。

排除标准：合并严重关节软骨损伤；严重骨关节退变；凝血功能异常；合并关节内韧带损伤或副韧带损伤；严重心肺功能障碍不能耐受手术者；痛风性关节炎；代谢性骨病。

1.2 方法

全切组患者予以关节镜下半月板全切术，具体如下：连续硬膜外麻醉，取仰卧位，患肢大腿上1/3处以气压止血带止血，于膝关节前外侧、内侧入路，必要时可增加髌韧带内外侧及正中入路，在膝关节镜下探查关节腔，明确半月板损伤情况，采用篮钳切除半月板，尽可能将冠状韧带、前后角附着点保留，清理游离体、增生滑膜，冲洗关节腔，再次检查关节腔，确保无半月板残留，取出手术器械，术毕。

成形组患者予以关节镜下半月板成形术，具体如下：麻醉、体位、止血方法、手术入路、关节腔探查方法与全切组相同，采用篮钳咬除撕裂瓣，行半月板成形术，半月板组织宽度保留6～8 mm，尽可能暴露完好的半月板组织，以射频离子刀修整残余半月板，确保其边缘光滑，对出现损伤退变的关节软骨面行软骨成形术，检查关节腔，取出手术器械。术后于关节腔内注射玻璃酸钠25 mg，1次·w-1，共5 w，进行消肿、镇痛、抗感染治疗，并遵医嘱进行功能锻炼。

1.3 观察指标

1.3.1 患者围术期情况

观察记录两组患者的手术时间、术中出血量及住院时间。

1.3.2 患者手术效果

评估标准：膝关节功能恢复正常，交锁症状、关节弹响等临床症状消失为优；症状消失，活动时有轻微疼痛，但不影响正常活动为良；存在关节弹响、膝关节疼痛，活动时会加重，膝关节活动轻微受限为可；关节弹响、膝关节疼痛严重，膝关节活动严重受限为差。优、良计入总有效率。

1.3.3 膝关节功能

术前及术后3 m分别采用美国纽约特种外科医院膝关节评分（Hostipal for special surgery，HSS）评估膝关节功能，包括关节稳定性（10分）、屈曲畸形（10分）、肌力（10分）、活动度（18分）、行走功能（22分）、疼痛（30分）6个维度，得分越低膝关节功能越差。

1.3.4 MMP-1、IGF-1、BGP水平测定

术前及术后3 m分别抽取关节液3 mL，采用上海科华生物工程股份有限公司生产的酶联免疫试剂盒测定关节液基质金属蛋白酶1（Matrix metalloproteinase-1，MMP-1）、胰岛素样生长因子I（Insulin-like growth factor I，IGF-I）、骨钙素（Osteocalcin，BGP）水平。

1.3.5 并发症发生率

观察记录两组患者的关节僵硬、关节感染、反应性滑膜炎发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS22.0统计分析软件，计数资料以例或率（n（%））表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用Ridit检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±SD）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标

成形组患者住院时间明显短于全切组（P＜0.05），见表1。

表1 围术期指标对比（±SD）

表1 围术期指标对比（±SD）

注：与全切组比较，*P＜0.05。

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（ml） 住院时间（d） 成形组 46 34.01±6.84 28.94±7.31 5.39±1.52* 全切组 45 32.76±7.03 30.01±6.79 8.60±1.81

2.2 手术效果

术后3 m成形组患者手术总有效率明显高于全切组（P＜0.05），见表2。

表2 手术效果对比（例（%））

2.3 HSS评分

与治疗前对比，术后3 m各治疗组行走功能、活动度、屈曲畸形、稳定性评分均显著升高（P＜0.05），其中成形组更为显著（P＜0.05），见表3。

表3 术前、术后HSS评分对比（±SD）

表3 术前、术后HSS评分对比（±SD）

注：与治疗前对比，*P＜0.05；与全切组比较，△P＜0.05。

组别 例数 行走功能 活动度 屈曲畸形 稳定性 疼痛 肌力 成形组 46 前后 3.58±0.41 7.20±1.05* 全切组 45 前后 10.38±2.0519.23±1.79*△ 6.93±1.5415.02±1.82*△ 3.09±0.578.34±1.06*△ 3.16±0.438.19±0.93*△ 16.37±4.31 24.87±3.26* 3.45±0.37 6.87±0.98* 9.76±2.1415.37±2.01* 7.11±1.2710.34±2.08* 3.20±0.497.12±0.97* 3.07±0.507.41±0.89* 15.63±4.05 25.90±3.04*

2.4 MMP-1、IGF-1、BGP水平

与治疗前对比，术后3 m各治疗组MMP-1、IGF-1、BGP水平均显著降低（P＜0.05），其中成形组更为显著（P＜0.05），见表4。

表4 术前、术后3 m关节液MMP-1、IGF-1、BGP水平（±SD）

表4 术前、术后3 m关节液MMP-1、IGF-1、BGP水平（±SD）

注：与治疗前对比，*P＜0.05；与全切组比较，△P＜0.05。

组别 例数 MMP-1（μg·L-1） IGF-1（μg·L-1） BGP（μg·L-1） 术前 术后 术前 术后 术前 术后 成形组 46 14.90±2.11 9.98±1.25*△ 15.39±2.51 11.04±2.30*△ 17.80±2.14 13.07±1.95*△ 全切组 45 15.10±2.05 12.08±1.36* 14.30±2.86 12.96±2.18* 17.39±2.30 14.80±2.03*

2.5 并发症发生率

成形组并发症发生率明显低于全切组（P＜0.05），见表5。

表5 并发症发生率对比（例（%））

3 讨论

半月板是膝关节内起保护作用的重要结构，盘状半月板损伤患者生物力学状态改变，关节接触表面部分区域应力提高，膝关节稳定性遭到破坏[5-6]。关节镜下半月板全切术因不能维持半月板生理功能而导致远期预后效果欠佳。研究显示，缺少半月板的膝关节内摩擦系数会增加20%，半月板切除术后患侧膝关节出现退行性病变的概率是健侧膝关节的4～6倍[7]。因此，尽可能保留半月板的结构成为治疗半月板损伤的主流观念。

关节镜下半月板成形术通过关节镜准确判断半月板损伤情况，术中将异常破损的半月板清除，有效缓解关节弹响、疼痛等症状，同时修整残余半月板，构建软骨接触面及半月板应力，有效维持膝关节稳定[8]。本研究结果显示，成形组并发症发生率明显低于全切组，术后3个月行走功能、活动度、屈曲畸形、稳定性评分高于全切组，且手术总有效率高达97.83%，效果显著，可有效缩短住院时间，有利于患者术后康复[9]。

分析其主要原因在于：术中保留的半月板组织能有效增大胫、股骨接触面，且具有减轻震荡、稳定与制导关节、传递与吸收载荷的生物力学作用，有利于维持膝关节活动稳定性，提高手术效果。但关节镜下半月板成形术仅适用于撕裂和退变范围小的半月板损伤，而对于半月板发生血供障碍者保留或修复半月板均不能取得理想效果，则应立即实施半月板切除术。此外，关节镜下半月板成形术中应最大程度保留正常半月板，剩余半月板部分宽度一致，避免负重锻炼时导致再次破裂，以确保手术效果。

膝关节软骨退变是影响盘状半月板损伤患者预后的重要病理因素。。MMP-1是关节软骨基质降解中的关键酶，参与骨软骨的生长及重塑过程；IGF-1可刺激前成骨细胞增殖，诱导成骨细胞增殖分化，进而保持骨量；BGP由成骨细胞在非增殖期特异合成分泌，参与体内诸多代谢调控[10-12]。本研究发现，术后3个月成形组MMP-1、IGF-1、BGP水平低于全切组，说明关节镜下半月板成形术可保留残余半月板功能，维持关节内部软骨营养代谢，调整关节内部滑液分布，可发挥关节软骨保护作用，有利于延缓术后关节软骨退变速度。但具体作用机制仍需更多基础实验进一步深入探究。

PROGRESS

Safety and efficacy of upadacitinib in combination with topical corticosteroids in adolescents and adults with moderate-to-severe atopic dermatitis (AD Up): results from a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial

Kristian Reich, et al.

Findings: Between Aug 9, 2018, and Dec 20, 2019, 901 patients were randomly assigned to receive upadacitinib 15 mg plus topical corticosteroids (n=300), upadacitinib 30 mg plus topical corticosteroids (n=297), or placebo plus topical corticosteroids (n=304). At week 16, the proportion of patients who had achieved EASI-75 was significantly higher in the upadacitinib 15 mg plus topical corticosteroid group (194 [65%] of 300 patients) and the upadacitinib 30 mg plus topical corticosteroids group (229 [77%] of 297 patients) than the placebo group (80 [26%] of 304 patients; adjusted difference in EASI-75 response rate vs placebo, 38·1% [95% CI 30·8-45·4] for the upadacitinib 15 mg group and 50·6% [43·8-57·4] for the upadacitinib 30 mg group; p＜0·0001 for both doses). The proportion of patients who had achieved a vIGA-AD response at week 16 was significantly higher in the upadacitinib 15 mg plus topical corticosteroid group (119 [40%] patients) and upadacitinib 30 mg plus topical corticosteroid group (174 [59%] patients) than the placebo group (33 [11%] patients; adjusted difference in vIGA-AD response vs placebo, 28·5% [22·1-34·9] for the upadacitinib 15 mg group and 47·6% [41·1-54·0] for the upadacitinib 30 mg group; p＜0·0001 for both doses). During the double-blind period, upadacitinib 15 and 30 mg were well tolerated in combination with topical corticosteroids. The most frequently reported treatment-emergent adverse events (≥5% in any treatment group) were acne, nasopharyngitis, upper respiratory tract infection, oral herpes, elevation of blood creatine phosphokinase levels, headache, and atopic dermatitis. The incidence of acne was higher in the upadacitinib 15 mg (30 [10%] of 300 patients) and upadacitinib 30 mg (41 [14%] of 297 patients) groups than the placebo group (six [2%] of 304 patients). The incidence of adverse events leading to discontinuation of study drug (four [1%] patients in the upadacitinib 15 mg plus topical corticosteroids group, four [1%] patients in the upadacitinib 30 mg plus topical corticosteroids group, and seven [2%] patients in the placebo plus topical corticosteroids group) and serious adverse events (seven [2%] patients, four [1%] patients, and nine [3%] patients) were similar among treatment groups. No deaths were reported in any treatment group.

Interpretation: Upadacitinib plus topical corticosteroids was well tolerated and superior to placebo plus topical corticosteroids. Upadacitinib as combination therapy had a positive benefit-risk profile in adults and adolescents with moderate-to-severe atopic dermatitis.

Lancet. 2021 May 20;S0140-6736(21)00589-4. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00589-4.