翼上颌区种植体联合前部种植体修复萎缩上颌无牙颌的临床回顾研究

吴瑾 刘堃，2 李明 朱志军 汤春波

1.南京医科大学口腔疾病研究江苏省重点实验室南京医科大学附属口腔医院种植科，南京210029；

2.安徽医科大学合肥口腔临床学院，合肥市口腔医院种植科，合肥230001

对于无牙颌患者，种植体支持的全牙弓义齿显著地改变了修复治疗方式[1]。临床研究[2]表明，由多颗种植体支持的全牙弓义齿是一种具有较高种植体存留率的可预测的治疗方法。然而，由于骨量不足或上颌窦气化，传统种植体在上颌后牙区的放置常常受到限制[3-4]。

Tulasne[5]在1989 年首次提出翼上颌区种植技术。种植体穿过由上颌结节、腭骨锥突和蝶骨翼突组成的翼上颌支柱，能够在上颌后部起到支撑作用[6]。联合前部种植体，由翼上颌区种植体支持的上颌全牙弓义齿能消除过长的悬臂，同时可以避免骨增量程序[7]，被认为是后部萎缩的上颌无牙颌的潜在治疗方法。然而，目前尚无文献报道在前部和翼上颌区种植体修复的上颌无牙颌中，种植体周围的软组织状态及边缘骨丢失情况。本文采用回顾性研究方法，筛选前部和翼上颌区植入种植体、并接受上颌全牙弓固定修复的患者作为研究对象，评估翼上颌区种植体联合前部种植体修复后部萎缩的上颌无牙颌的短期临床效果及患者的满意度，并观察翼上颌区种植体与前部种植体的存活率、种植体周围软组织状态及边缘骨吸收情况。

1 材料和方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究，经南京医科大学附属口腔医院伦理委员会审查批准[伦审号PJ2014-016-001]，向参与研究的患者告知研究相关事宜并取得知情同意。筛选2017 年8 月—2018 年8 月在南京医科大学附属口腔医院种植科及合肥市口腔医院种植科行上颌全牙弓种植固定修复的患者作为研究对象。纳入标准：1）18 岁以上；2）上颌无牙颌或潜在无牙颌，且上颌后牙区后部萎缩、垂直骨量不足（<8 mm）；3）植入数颗前部种植体和1~2颗翼上颌区种植体，终末扭矩均大于30 N·cm；4）至少随访1年；5）具有良好的依从性。排除标准：1）重度吸烟（>10 支·d-1）；2）代谢不稳定，如不受控制的糖尿病或甲状腺功能减退；3）严重的副功能运动，如夜磨牙或紧咬牙；4）缺乏依从性。

根据上述标准，本研究共纳入25 例患者（男性14 例，女性11 例），平均年龄61.2 岁（38~79岁）；共植入159 颗种植体，包括113 颗前部种植体和46 颗翼上颌区种植体。前部种植体采用的种植体系统包括了Nobel Biocare 公司的Replace 和Active 系统。翼上颌区种植体的系统均为Nobel Biocare公司的Active系统。

1.2 治疗过程

1.2.1 术前准备 术前拍摄锥形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT） 以获得上颌无牙颌及翼上颌区域的影像学资料。打印患者的3D上颌骨模型，用钻针进行模拟手术，指导翼上颌区种植体的正确放置（图1）。应特别注意牙槽嵴上钻针的进入位点、钻孔的角度以及深度。术前1 h 口服抗生素（头孢拉定0.5 g），并用0.2%氯已定溶液含漱1 min。

图 1 打印上颌3D 模型，用钻针进行模拟手术以指导翼上颌区种植体的植入Fig 1 The 3D maxilla model was printed，simulated implanta‐tion was performed with drills to direct the placement of pterygoid implants

1.2.2 手术过程 所有手术均由同一名外科医师完成。局部麻醉剂（4%阿替卡因+1∶100 000 肾上腺素）注射于黏骨膜的颊腭侧及上颌结节的远中。对于潜在无牙颌，首先微创拔除无保留价值的余留牙，并彻底清理拔牙窝。沿牙槽嵴的腭侧作切口，从一侧上颌结节的远中延伸至对侧上颌结节的远中。最常见的种植体植入设计为“All-on-6”（即4 颗前部种植体+2 颗翼上颌区种植体）。扩孔钻逐级备洞后植入前部种植体。放置翼上颌区种植体时，首先将骨膜剥离器放置在翼突上颌缝处（上颌结节的远中）作为参照点（图2，点A）。在点A 前约10 mm（相当于第二磨牙处）[8-9]，首先用定位钻确定种植位点，随后更换麻花钻进行逐级备洞。沿着近中-向后-向上的方向，钻针将逐渐穿透腭骨锥突并到达蝶骨翼突。翼上颌区种植体的角度因患者解剖结构的不同而变化，其相对于咬合面的角度为45°~50°，相对于矢状面的角度为10°~15°。种植床制备完成后，植入直径4.3 mm、长度15 或18 mm 的种植体（阳极氧化表面，Ti‐UniteTM技术，Nobel Biocare Active 系统），并连接复合基台。最后，将软组织无张力地缝合回原位。术后拍摄CBCT确认种植体植入的位置。

图 2 翼突上颌缝（即点A，上颌结节的远中）作为种植体植入的参照点，在A 点前约10 mm（相当于第二磨牙处）进行钻孔Fig 2 Pterygomaxillary suture (point A，on the distal side of tu‐berosity) was used as a reference for implant placement，drills entered the maxilla 10 mm in front of point A(equiv‐alent to the region of second molar)

1.2.3 修复过程 术后当天，采用开窗式印模技术在基台水平进行取模，灌注石膏模型并用蜡堤转移颌位关系。由高密度丙烯酸树脂构成的螺丝固位临时义齿将在技工室制作，并于24 h 内戴入患者口内。由于翼上颌区种植体在上颌牙弓的末端起到了支撑作用，制作的全牙弓临时义齿可以避免过长的悬臂梁。手术后4~6个月进行二次取模并更换纯钛支架-烤塑复合的永久义齿。无论是暂时性还是永久性修复，都要求患者保证有效地刷牙并使用冲牙器进行清洁。

1.3 观察指标

永久修复完成后1年，对以下指标进行检测。

1.3.1 种植体存留率 根据Malo等[10]的临床生存标准，计算种植体的存留率，种植体存留率（%）=（种植体总数−种植体失败数）/种植体总数×100%。

1.3.2 种植体周围软组织状态 使用带毫米刻度的塑料牙周探针，由同一名主治医师（组内相关系数为0.94）对下列种植体周围软组织炎症参数进行测量。1）探诊深度（probing depth，PD）：测量牙龈边缘到种植体周袋底部的距离，每颗种植体测量6个位点（颊侧近中、正中和远中，腭侧近中、正中和远中）。2）改良龈沟出血指数（modified sulcus bleeding index，mSBI）：将牙周探针的尖端置于龈下1 mm 并滑动，等待30 s 记录出血情况。每颗种植体测量4个位点（颊侧、腭侧、近中和远中）。0：无出血；1：点状出血；2：线状出血；3：重度或自发性出血。3）菌斑指数（plaque index，PLI）：牙周探针在种植体周围及义齿表面滑动，检查是否有菌斑存在，每颗种植体测量4个位点（颊侧近中、正中和远中，腭侧正中）。0：无菌斑；1：少量菌斑（<牙面1/3）；2：中等量菌斑（牙面1/3~2/3）；3：大量菌斑（>牙面2/3）。每颗种植体的各个指标值取所有测量位点的均值。

1.3.3 边缘骨吸收（marginal bone loss，MBL）根据CBCT 影像，由一名口腔专科医师（ICC 值为0.98）测量从参照点（种植体平台，即种植体与基台之间的水平界面）到种植体与骨第一次接触的位置的距离。分别测量每颗种植体的近中和远中边缘骨吸收，每个位点测量3次并取均值。按“种植体实际长度/种植体在X线片上的长度”进行校准，避免X 线图像失真。根据永久修复体戴入当天（D0）和1 年随访时（D1）的影像学资料，计算MBL（MBL=D1−D0）。

1.4 并发症

记录手术并发症（出血、穿孔、骨折或神经损伤）、机械并发症（义齿部件松动或折断）、生物学并发症（种植体周围黏膜炎、种植体周围炎或坏死）的发生情况。

1.5 患者满意度

术前协助患者以一对一的方式填写口腔健康影响程度量表（oral health implant profile-14，OHIP-14[11-12]），并与1 年随访时的应答进行比较。将14 个项目的得分（0：从不；1：偶尔；2：有时；3：经常；4：很经常）相加，来评估种植修复治疗后患者口腔健康状况的改善情况。此外，应用视觉模拟评分量表（visual analogue scale，VAS）评价患者对前部和翼上颌区种植体支持的上颌固定全牙弓义齿的满意度。每位患者被要求使用0~10 对下列指标进行评分，包括义齿的美学、发音、咀嚼功能、口腔清洁的便利性和佩戴义齿的舒适性（0为最低满意度；10为最高满意度）。

1.6 数据分析

采用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析。χ2检验比较前部和翼上颌区种植体的存留率。PD 和MBL 为计数资料，mSBI 和PLI 为等级资料，均采用均值±标准差来表示。应用独立样本t检验比较前部和翼上颌区种植体的PD、MBL，独立样本秩和检验比较前部和翼上颌区种植体的mSBI、PLI，配对秩和检验比较术前和1年随访的OHIP-14评分。

2 结果

2.1 种植体存留率

25 例患者共植入了159 颗种植体，种植体植入的设计见表1，其中最常见的设计为“All-on-6”（即4 颗前部种植体+2 颗翼上颌区种植体）。随访1年，159 颗种植体中，共有5 颗种植体失败，其中包括4 颗前部种植体和1 颗翼上颌区种植体。失败均发生于永久性修复之前，共涉及2例患者。前部种植体和翼上颌区种植体的1 年存留率分别为96.5%和97.8%（P>0.05）。

表 1 种植体植入的设计及存留情况Tab 1 Design and survival of implant placement

2.2 种植体周围软组织状态

随访1年，将前部与翼上颌区种植体周围软组织炎症参数（PD、mSBI 和PLI）进行比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表 2 种植体周围软组织炎症参数和边缘骨吸收的临床结果Tab 2 Clinical outcomes of peri-implant soft tissue in‐flammatory parameters and marginal bone loss

2.3 MBL

随访1 年，将前部与翼上颌区种植体周围MBL进行比较，近、远中MBL的差异均无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.4 并发症

所有病例均未出现出血或上颌窦底穿孔等手术并发症。3 例（12%）出现了机械并发症，其中临时义齿折断1 例（4%），永久义齿崩塑2 例（8%）。3例（12%）出现了生物并发症，均为种植体周围黏膜炎，其中2例与翼上颌区种植体相关。

2.5 患者满意度

OHIP-14 评分的患者分布见表3。术前和1 年随访的OHIP-14评分的中位数分别为20和3，差异有统计学意义（P<0.001）。VAS 结果显示，患者对前部和翼上颌区种植体支持的全牙弓上颌义齿具有较高的满意度，其美学、发音、咀嚼功能、口腔清洁难易程度和佩戴义齿舒适性的评分分别为9.0、9.0、9.0、8.0、9.0。

2.6 典型病例

男，62 岁，因“上下颌牙齿缺失2 年”就诊于南京医科大学附属口腔医院。临床检查：颌面部外形基本对称，上下颌牙列缺失，牙龈未见明显异常。锥形束CT 示双侧上颌后牙区骨高度不足8 mm。处理：上颌植入4颗前部种植体和2颗翼上颌区种植体，下颌植入6颗种植体，手术当天行全牙弓固定临时义齿修复，4个月后行永久修复。随访1 年后，种植体的留存率为100%。种植体周未见明显炎症，骨水平稳定，未见明显边缘骨吸收，未观察到生物学及机械等并发症的发生。患者对上下颌种植固定义齿在美观、发音、咀嚼以及舒适性等方面的满意度较高（图3）。

表 3 OHIP-14评分的患者分布Tab 3 Distribution of patient satisfaction on OHIP-14 %

图 3 典型病例Fig 3 Typical case

3 讨论

对于后部萎缩的上颌无牙颌，翼上颌区种植体可以为其提供后部支持，而不需要行上颌窦底提升术或其他增量手术[7]。与仅使用前部种植体支持的上颌全牙弓义齿相比，本研究中的“All-on-6”设计（4 颗前部种植体+2 颗翼上颌区种植体）的优点是能够消除过长悬臂[13]及避免增量程序[7]。

本研究在随访期间内，共2 例患者的5 颗种植体（4 颗前部种植体和1 颗翼上颌区种植体）失败。1 例患者在永久修复前丢失了4 颗前部种植体，经问诊和检查后发现，该患者术后仍未能自觉控制吸烟行为（8~10 支·d-1），且口腔卫生状况不佳，这可能是种植失败的诱因。种植体失败后对患者进行强制戒烟，并要求其保持口腔卫生清洁，3 个月后重新补种5 颗前部种植体（其中有2颗种植体在植入的同时进行了骨增量并埋入式愈合），永久修复前拍摄X线片显示骨整合良好。

前部和翼上颌区种植体的1 年存留率分别为96.5%和97.8%（P>0.05）。翼上颌区种植体的存留率与先前研究[13-22]报道的结果相当（80%~99%）。值得注意的是，低存留率的报道均发表在早期研究中（2007 年之前），可能与当时种植体表面处理技术尚不成熟有关[23]。在现代表面处理手段（阳极氧化）的辅助下，本研究中的翼上颌区种植体存留率较高。目前尚无专门应用于翼上颌区域的种植体，本研究使用的种植体尺寸为直径4.3 mm、长度 15 或 18 mm。Rodríguez 等[8]和 Balshi 等[24-25]的临床研究表明，翼上颌区种植体在该长度和直径下可以穿透蝶骨翼突的皮质骨，并具有较好的初期稳定性。

前部和翼上颌区种植体的PD、mSBI差异均无统计学意义，随访期间未观察到严重的种植体周围炎症。翼上颌区种植体位于上颌牙弓的末端，虽然口腔清洁和菌斑控制是一个挑战，但在以往的研究中并未发现由菌斑积聚或组织增生而引起的种植体失败。此外，有学者[16,22]报道高度抛光的义齿可以获得较理想的菌斑控制。本研究中，翼上颌区种植体的PLI略高于前部种植体，但差异无统计学意义（P=0.332）。有效的机械刷牙和使用冲牙器可能有助于实现良好的卫生管理。

Peñarrocha 等[21]和 Curi 等[22]测量了固定修复后翼上颌区种植体周围的骨吸收情况，经过1~3年的功能载荷，MBL分别为0.71 mm和1.21 mm。本研究中，随访1年，翼上颌区种植体周围MBL在近中为0.64 mm±0.46 mm，远中为0.68 mm±0.41 mm，骨水平保持良好且与前部种植体周围MBL 无统计学差异（P>0.05）。然而，需要更多长期随访的临床结果来证实骨水平的稳定。

随访期间内共记录了3 例机械并发症，包括1例临时义齿折断和2例永久义齿崩塑。临床分析后发现最可能的诱因是咬合早接触，而与翼上颌区种植体无关。由于义齿后部菌斑控制困难，最令人担忧的并发症是种植体周围炎。本研究中依靠积极的清洁措施，3 例种植体周围黏膜炎（2 例与翼上颌区种植体相关）均得到了有效控制。目前，共有5 篇文献报道了翼上颌区种植体的手术并发症，包括轻微的静脉出血[20]、轻微的张口受限[20]、种植体植入位置错误[18]以及持续的疼痛和不适[16]。本研究中虽未观察到此类并发症，但需要注意的是翼上颌区域邻近重要的解剖结构（包括颞下窝、腭降动脉等），术者若缺乏相关外科经验则可能引起重大的手术并发症。因此，该术式具有技术敏感性，初学者必须谨慎尝试。

Peñarrocha 等[21]的研究表明，患者对翼上颌区种植体支持固定义齿具有较高满意度。本研究OHIP-14结果显示：与治疗前相比，患者的口腔健康状况（包括美学、语音学和咀嚼功能）、自信心以及生活质量均有明显改善。VAS 评分也显示出较高的满意度，患者未出现修复体远端部件引起的不适或口腔卫生维护难以进行。

本研究的局限性表现为回顾性研究设计和较短的随访时间。未来需要具有前瞻性设计、随访时间更长的临床研究来进一步证实翼上颌区种植体在后部萎缩的上颌无牙颌中的应用效果。目前翼上颌区种植体仍处于发展阶段，加之手术技术较难掌握，因此，推荐仅作为上颌后牙区骨量不足时可供选择的治疗手段，并不推荐常规应用。

综上，本研究表明，翼上颌区种植体与前部种植体在随访期间内均具有较高的种植体存留率；种植体周软、硬组织状态保持健康稳定，未见明显炎症征象；修复后患者的口腔健康状况和生活质量得到明显改善，患者对义齿的满意度较高。因此，对于后部萎缩的上颌无牙颌，前部和翼上颌区种植体支持的全牙弓固定义齿具有可以接受的短期临床效果和较高的患者满意度，是一种可预测的和可行的修复方式。未来在外科导板和动态导航技术的辅助下，翼上颌区种植体可为更多上颌后牙区萎缩的患者提供新的治疗思路。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。