胶囊内镜和双气囊小肠镜在不明原因消化道出血患者中的诊断价值分析

洪坤巧, 邱 虎, 余保平

武汉大学人民医院消化内科，湖北 武汉 430060

不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding，OGIB)指经常规消化内镜和X线小肠钡剂检查或小肠CT不能明确病因的持续或反复发作的出血[1]。OGIB约占所有胃肠道出血患者的5%[2]。近年来,随着内镜技术及临床影像学的发展，为OGIB的诊疗带来很大的帮助，但由于 OGIB的病变主要位于小肠[3]，小肠肠管长、系膜短、排列折叠、腹腔内活动度大等解剖特点,为OGIB的诊断和治疗带来了挑战[4]。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2012年1月至2016年1月武汉大学人民医院消化内镜中心行胶囊内镜(CE)和双气囊小肠镜(DBE)检查的患者资料，依据OGIB患者的纳入标准和诊断流程，共纳入OGIB患者231例，男145例，女86例，年龄(51.53±16.55)岁(35～68岁)。

1.2 纳入标准(1)反复或持续性的显性出血，常规内镜检查中可见出血，但未发现出血病灶，临床表现为可见的鲜红色血液、呕血、黑便及便血；(2)反复或持续性的隐性出血，大便潜血实验(fecal occult blood test，FOBT)阳性，粪便中无明显血液，常规内镜检查未发现病因。

1.3 检查仪器

1.3.1 CE：CE是重庆金山科技集团公司研制的OMOM，其操作系统主要包括4个部分：(1)一次性胶囊；(2)图像记录仪；(3)便携式实时检测器；(4)计算机工作站。胶囊被患者吞服，并借助于胃肠道的蠕动，使其顺利通过消化道，最后排除体外。胶囊包括4个部分：(1)一个视频摄像机；(2)一个光源；(3)一个无线电发射器；(4)一个电源。

1.3.2 DBE：DBE使用的是Fujing EN-450P5/20型，由一个主机、一个内镜、一个气泵和一个外套管组成。两个气囊分别装在内镜和外套管前端，可进行充气和放气。气囊通过内镜空气通道连接到气泵，可根据其不同的压力自动调节充气量。在内镜和外套管气囊不断的充气和放气结合下，推进外套管，寻腔进镜，直到检测到病变部位。

1.4 检查方法

1.4.1 术前准备：所有患者均在检查前1天18：00用过晚餐后开始禁食，2～3 h后口服以热水冲服的复方聚乙二醇电解质1 500 ml，次日早上6:00时再一次口服1 500 ml热水冲服的复方聚乙二醇电解质，以此来清洁肠道。

1.4.2 CE检查：胶囊一旦被患者吞服，就开始采集图像，并将它们传送到贴附在患者腹部的传感器，该传感器随后将数据发送给记录仪。之后将数据下载到计算机工作站，临床医师通过计算机软件对采集图像进行分析。要求患者实时观察其大便情况，以便检测胶囊是否排出体内。

1.4.3 DBE检查：DBE检查要求较CE更严格，检查患者必须在持续心电监护和氧气吸入的过程中执行，并且需要麻醉科医师全程关注患者全身麻醉状态，才可顺利完成DBE检查。DBE进镜方式分为经口和肛门两种，根据患者的临床表现，与之前所做的各项检查相结合，选用最适宜的进镜方式。若患者以呕血、黑便为主要临床症状就诊，则首选经口进镜；若以便血为主，则经肛门进镜；临床症状以腹痛为主，依据腹痛的特点、性质及部位，对怀疑为空肠病变或病变部位难以确定，则选择经口进镜，若怀疑为回肠病变，则经肛门进镜。当内镜进镜到达相应部位时，若未能发现病灶时，在黏膜内注射美兰0.5 ml作为标记，随后或择期改变进镜方式，对全小肠进行检查，至发现美兰标记处完成全部小肠的检查。

1.5 CE和DBE结果的判定CE和DBE的检查结果均由各自操作且临床经验丰富的主任医师进行分析，并结合患者的临床表现作出最终诊断。CE和DBE的检查结果分阳性和隐性，阳性的结果可以解释OGIB患者的临床表现；隐性的结果是胃肠道黏膜正常或非常小的改变，不足以解释消化道出血的原因。

1.6 统计学分析采用SPSS 23.0软件包进行统计学分析，计量资料采用t检验或F检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料共纳入OGIB患者231例，年龄(51.53±16.55)岁，病程(28.59±79.13)周，血红蛋白(94.07±26.10)g/L，输血量(1.12±3.0)U，男145例(62.77%)，女86例(37.23%)(见表1)。按WHO年龄划分标准将OGIB患者分为青年组(≤44岁)、中年组(45～59岁)和老年组(≥60岁)。在青年组和中年组中，OGIB以男性较为多见，在老年组则以女性较为多见(P<0.05)(见表2)。

表1 CE和DBE中OGIB患者的一般资料Tab 1 General data of patients with OGIB in CE and DBE

表2 青年组、中年组及老年组中OGIB患者的一般资料Tab 2 General data of patients with OGIB in the young group, middle-age group and elderly group

2.2 OGIB常见病因本组231例OGIB患者中，共有156例(67.53%)检出阳性病变，75例(32.47%)仍未明确病因。CE和DBE检查出OGIB的病因如图1～2所示,包括：血管相关性病变、肿瘤、糜烂/溃疡、小肠憩室、小肠克罗恩病、炎症和其他(包括寄生虫病、肠结核、息肉病、小肠狭窄)等。其中最常见的是血管相关性病变39例(25.00%),其次分别是肿瘤33例(21.15%)、糜烂/溃疡30例(19.23%)、小肠憩室22例(14.10%)、小肠克罗恩病9例(5.77%)、炎症9例(5.77%)(见图3)。各病因在青年组、中年组及老年组的发生率并不相同(P=0.015)，在青年组最常见的是溃疡/糜烂(20.83%)和小肠憩室(20.83%)，其次是小肠克罗恩病(16.67%)和肿瘤(16.67%)；中年组最常见的是血管相关性病变(33.33%)，其次是肿瘤(24.44%)；老年组中最常见的也是血管相关性病变(28.57%)，其次是肿瘤(22.22%)(见图4)(见表3)。

注：A：血管病变；B：小肠克罗恩病；C：溃疡病；D：空肠憩室；E：糜烂。图1 CE检查出导致OGIB病因镜下图Fig 1 Microscopic view of the etiology of OGIB identified by CE

注：A：小肠肿瘤；B：血管病变；C：小肠非特异性炎症；D：小肠钩虫病；E：小肠克罗恩病；F：小肠憩室。图2 DBE检查出导致OGIB病因镜下图Fig 2 Microscopic view of the etiology of OGIB identified by DBE

图3 CE和DBE检出OGIB的各种病因

表3 OGIB的常见病因[例数(%)]Tab 3 Common causes of OGIB [n(%)]

2.3 CE和DBE对OGIB患者各种病因的诊断率本组62例行CE检查的OGIB患者中，共有39例(62.90%)患者检出阳性病变，其中检出血管相关性病变18例(46.15%)、小肠憩室9例(26.08%)、糜烂/溃疡7例(17.95%)、炎症3例(7.69%)。行DBE检查的OGIB患者中，共有117例(69.23%)患者检出阳性病变，其中血管相关性病变21例(17.95%)、肿瘤33例(28.21%)、糜烂/溃疡23例(19.66%)、小肠憩室13例(11.11%)、小肠克罗恩病7例(5.98%)、炎症6例(5.13%)及其他(包括寄生虫病、肠结核、息肉病、小肠狭窄)14例(11.97%)(见图5)。其中CE未检出肿瘤性病变，而DBE却检出33例(28.21%)肿瘤性病变，说明CE对肿瘤性病变的检出特异性较低，而DBE则较适合用于检查怀疑肿瘤性病变导致的OGIB患者(P=0.000)。

图4 CE和DBE检出各年龄段的OGIB病因;图5 CE和DBE对各种病因的诊断

2.4 CE和DBE对OGIB患者的阳性检出率本组231例OGIB患者中，有192例(83.12%)为显性出血，39例(16.88%)为隐性出血，156例(67.53%)OGIB患者经CE或DBE检查发现阳性病变，CE和DBE对OGIB患者的阳性病变检出率分别是62.9%和69.2%，差异无统计意义(P=0.363)(见图6)。在显性出血组患者中，有136例(70.83%)检出阳性病变；在隐性出血组患者中，有20例(51.28%)检出阳性病变，两组患者的阳性病变检出率差异有统计学意义(P=0.017)(见图7)。在CE检查组中，OGIB患者中发现有50例(80.65%)显性出血，12例(19.35%)隐性出血，共有39例(62.90%)患者发现阳性病变，其中显性出血患者中有37例(74.00%)发现阳性病变，隐性出血患者中有2例(16.67%)发现阳性病变，CE对显性出血的诊断率明显高于隐性出血，组间差异有显著统计学意义(P=0.001)(见图8)。在DBE检查组中，OGIB患者中发现有142例(84.02%)显性出血，27例(15.98%)隐性出血，共有117例(69.23%)患者有阳性发现，其中显性OGIB患者中有99例(69.72%)阳性发现，隐性OGIB患者中有18例(66.67%)阳性病变，DBE对显性出血的诊断率与对隐性出血的诊断率之间差异无统计学意义(P=0.75)(见图9)。

图6 CE和DBE对OGIB患者的病变阳性病变检出率；图7 CE和DBE对各组患者的阳性病变检出率；图8 CE对各组患者的阳性病变检出率；图9 DBE对各组患者的阳性病变检出率

2.5 FOBT对OGIB的诊断本组231例OGIB患者均行FOBT，其中显性患者有192例(83.12%)，隐性患者有39例(16.88%)。192例显性患者中共有135例(70.31%)患者FOBT呈阳性，57例(29.69%)患者呈阴性。39例隐性患者中共有21例(53.85%)患者呈阳性，18例(46.15%)呈阴性，FOBT阳性高于阴性患者(P=0.045)(见图10)。

图10 FOBT阳性/阴性患者的病变检出率

2.6 CE和DBE检查与OGIB患者手术情况39例CE发现阳性病变的OGIB患者中，仅有1例(0.64%)青年患者因空肠憩室出血在我院行外科手术治疗。117例DBE发现阳性病变的OGIB患者中，除去转诊及回当地手术失访病例，共有15例(9.61%)OGIB患者在我院外科行手术治疗，其中青年组9例(5.77%)居多，其次是中年组5例(3.21%)、老年组1例(0.64%)(见图11)。术后随访患者，均表示已完全治愈，无再次出现反复出血的情况。

图11 阳性病变OGIB患者的手术率

2.7 CE和DBE检查的完成情况、不良反应和并发症62例OGIB患者行CE检查过程中，胶囊进入十二指肠时间为(52.15±71.39)min，通过回盲瓣时间为(468.74±170.35)min，均顺利排出体外，且未发生任何不良反应及并发症，整个过程患者未诉任何不适。169例OGIB患者行DBE检查过程中，仅有3例患者生命体征出现轻微波动，给予相应处理后，顺利完成检查；经肛门进镜者中有13例(7.69%)患者在检查后出现轻微腹痛、腹胀，卧床休息后缓解；行上进镜中有36例(21.30%)患者在检查后并发轻度急性胰腺炎，主要表现为血淀粉酶和脂肪酶略微升高，均无明显腹胀、腹痛，给予相应的对症处理后各项指标均恢复正常；其余患者均未出现明显不良反应和严重的并发症。

3 讨论

OGIB的病因最常见的是血管相关性病变,其次分别是肿瘤、糜烂/溃疡、小肠憩室、小肠克罗恩病、炎症，这与国内外报道大体一致[5-6]。其中不同年龄组OGIB病因分布不同，青年组最常见的是溃疡/糜烂和小肠憩室，其次是小肠克罗恩病和肿瘤；中老年组最常见的是血管相关性病变，其次是肿瘤[7]。不同年龄人群OGIB病因具有各自特点,应根据这些特点制订有效的诊治策略。CE虽然适用人群广，但一项多中心研究表示CE对小肠肿瘤漏诊率达到18.9%，本研究中CE未检出肿瘤性病变，而DBE却检出33例(28.21%)肿瘤性病变，说明CE对肿瘤性病变的检出特异性较低，而DBE则较适合用于检查怀疑肿瘤性病变导致的OGIB患者[8-10]。另有研究表明, 对于检测散在的小溃疡、小的血管畸形方面，CE较DBE有更好的发展趋势，而对于较大的肿瘤以及正在出血的溃疡憩室性病变, DBE较CE更具优势[7,11]。

OGTB可分为不明原因的隐性出血和显性出血,前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性,后者表现为黑便、血便或呕血等肉眼可见的出血[12]。CE和DBE对OGIB患者的阳性病变检出率差异无统计学意义，多项荟萃分析结果也证实CE和DBE对OGIB的诊断效率相似[13-14]。但显性出血较隐形出血更容易被检出(P=0.017)，其中CE对显性出血的诊断率明显高于隐性出血，组间比较差异有统计学意义(P=0.001)，Carey等[15-16]建议，对于明显出血的OGIB患者早期行CE检查能提高诊断率，DBE对显性出血的诊断率与对隐性出血的诊断率之间差异无统计学意义(P=0.75)，Möschler等[17]进行的多中心的前瞻性研究表示，DBE检查总体漏诊率低，最佳适应证是小肠明显或隐匿性出血。 但ESGE强烈推荐胶囊内镜作为OGIB患者的一线检查[12]，如果无与出血病变相关的强危险因素，建议首次行CE多于DBE[18]。 FOBT作为在消化道疾病常规、简便、经济的诊断筛查方法，在OGIB中的诊断预测价值很少被重视，本研究发现，FOBT阳性的患者比FOBT阴性的患者更容易检出病变，同时在一项多因素分析中，只有FOBT阳性是OGIB患者阳性的预测因素[19]，FOBT阳性和阴性在OGIB中病因差异分析有待进一步研究。

CE安全可靠，检查成功率高。尽管CE是一种无创且安全的程序，但主要的不良事件是胶囊滞留，达到1.4%[20]。本研究纳入的62例患者全部完成了检查，整个过程未诉任何不适且未发生任何不良反应及并发症，只有1例(0.64%)青年患者因空肠憩室出血在我院行外科手术治疗。此外，本研究中使用的CE为重庆金山科技集团公司研制的OMOM,国内多项研究表示，与进口的CE相比，在检出效率上无差异[21]。CE的局限性是不能进行活检和内镜治疗，因此，在OGIB中，如果出血病灶仅需要视觉诊断，则首选CE。

DBE的主要优点是可以插入更深的肠内，进行活检及病理诊断，并进行治疗干预，但DBE检查有一定难度和技术要求，在熟练的操作下可达到较高的完成率，169例OGIB中仅有3例患者生命体征出现轻微波动。DBE有时会引起严重的不良事件，据报道，DBE相关的不良事件发生率为3.2%，主要不良事件为急性胰腺炎(0.9%)、肠出血(1.3%)和肠穿孔(0.2%)[22]。本研究中经DBE检查的患者出现轻中度的并发症，包括轻微腹痛、腹胀(7.69%)，轻度急性胰腺炎(21.30%)，主要表现为血淀粉酶和脂肪酶略微升高，发现阳性病变的OGIB患者中有15例(9.61%)行手术治疗。所以评估患者病情、做好术前和肠道准备、医护娴熟的配合、严密病情观察对DBE检查成功具有重要意义[23]。

总之，CE和DBE作为OGIB的一线检查工具，各有优势，相互补充，应综合评估患者的临床资料后进行选择。