标准化代谢病中心对糖尿病患者延续护理的作用

李丽 汤艳梅 白淑侠

邳州市人民医院 221300

糖尿病的临床主要表现特征是高血糖，其发病人群多出现在中老年人及肥胖过度〔1〕的人群中，且呈逐年升高趋势〔2〕。糖尿病典型临床症状表现为多饮、多尿、多食、疲乏无力等，更甚至出现视网膜病变、下肢溃疡、蛋白尿、心悸、高血压及冠心病等症状〔3〕。糖尿病属于很难根治的一种疾病，主要通过饮食控制、运动、降低体重联合降糖药物来控制血糖〔4〕。因此，糖尿病患者需要以健康的饮食习惯、良好的生活作息及长期用药达到病情的控制，而多数患者的自身用药依从性相对来说较差〔5〕。因此，为达到治疗效果，采取有效的护理措施有着重要意义。本研究运用标准化代谢病中心(MMC)对糖尿病患者实施延续护理，观察其自我管理能力、血糖指标改善情况及用药依从性并对此进行分析，探讨其实际临床效果。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2017年11月至2019年3月邳州市人民医院糖尿病患者80例，使用数字随机法分为观察组和对照组，各40例。对照组男23例，女17例；年龄42～65岁，平均(40.28±9.84)岁；初中以上12例，高中以上18例，大学以上10例。观察组男21例，女19例；年龄45～62岁，平均(41.01±8.98)岁；初中以上14例，高中以上17例，大学以上9例。两组患者性别、年龄及疾病类型上对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①年龄≥40岁，②确诊为糖尿病患者，③能正常进行沟通交易患者，④自愿参加且签订知情同意书。排除标准：①严重意识障碍患者，②合并其他重症疾病患者，③患有精神疾病患者，④拒绝配合调查患者。

1.2 方法

1.2.1对照组采用常规护理干预 ①护理人员对患者进行健康饮食指导、运动指导、用药指导及血糖监测指导。②院后实施电话随访，针对患者出现的问题制定护理方案。③嘱咐患者每3个月进行一次复查，监测患者血糖变化。

1.2.2观察组运用MMC延续护理干预

1.2.2.1MMC糖尿病护理小组的成立及培训 ①成立MMC糖尿病护理小组，由1名糖尿病专科导师、1名糖尿病研究人员，2名糖尿病主治医生，3名糖尿病专科护理人员，1名移动平台负责人组成。糖尿病专科导师负责整体糖尿病护理研究的实施；研究人员负责移动平台的具体方案内容；主治医生负责电话随访时患者进行指导工作；专科护理人员负责录入患者信息、记录患者指标数据变化等；移动平台负责人员负责定期对移动平台的运行检测。②对护理小组成员进行理论知识及操作培训，为期2 w，每周二、周四进行培训，培训结束后进行考核。培训内容包括：糖尿病理论护理、护理方案流程、护患沟通技巧、移动平台操作。在操作培训时，发现方案问题，并对此展开讨论分析，不断完善方案计划，制定出最合理的护理方案。

1.2.2.2MMC延续护理 ①患者就诊。MMC科室护理人员对患者进行一站式糖尿病全面筛查，对患者实施治疗及用药；由护理人员将患者姓名、年龄、性别、身高、体重、病史、用药、血压、空腹血糖及糖化血红蛋白等指标录入到MMC移动平台系统中，建立患者病例档案。指导患者下载MMC移动平台APP，选择糖尿病科室并上传个人资料。②MMC移动平台指导。叮嘱患者出院后，通过MMC移动平台观看健康教育指导视频，学习视频中自我血糖监测及自我管理的方法操作。患者可通过平台自动提醒功能定时进行问卷调查，回复自我管理及自我血糖监测指标数据，如患者未完成调查，护理人员对患者进行电话访问，根据患者提供数据进行分析并制定血糖指标变化趋势图。如患者提供数据未达标准值，护理人员采用电话访问，预约电话指导时间，对患者进行针对性指导。③MMC移动平台自我学习。MMC糖尿病研究人员每周三进行更新推送糖尿病相关知识，主要内容包括：引发糖尿病的原因、糖尿病对身体的危害程度、如何预防糖尿病、糖尿病患者的饮食护理等，患者有问题也可通过平台询问，MMC护理人员可通过系统提示收到患者提出问题，并对此进行解答。④MMC人员电话随访。护理过程中，MMC糖尿病主治医生对患者进行电话随访，电话随访时间为第1周、第3周、第6周、第8周、第10周，每次随访时间20 min左右。询问患者身体康复情况、有无不适症状、有无按时用药、饮食和睡眠情况，对患者提出问题给予解答，并进行针对性指导。⑤MMC健康教育讲座。3个月每月末安排一次健康教育讲座，共三次讲座，通过平台向患者发送讲座举办时间、地点及讲座内容。讲座由MMC科室糖尿病专科导师及主治医生进行讲授，护理人员进行护患交流。讲座内容包括：糖尿病患者的健康饮食及合理运动、糖尿病足部护理、保持良好服药等，根据讲座内容进行讲座内容测试，验收讲座授课效果。⑥来院复查。3个月后，患者返院进行复查，护理人员对患者进行体重、血压、空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白等指标监测，评估患者自我管理能力及血糖改善情况，并更新患者MMC移动平台个人档案。

1.3 观察指标

①观察两组患者干预前后自我管理能力。采用糖尿病自我管理行为量表进行评价，内容包括：饮食控制、规律运动、遵嘱用药、血糖监测、足部护理、并发症的预防6个维度，总共26个条目。采用1～5级评分法，累计每个条目所得分，总分120分，评分越高，说明自我管理能力越高。②观察两组患者干预后血糖数值水平改善情况。指标分为空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白。血糖数值水平标准为：空腹血糖6.1～8.8 mmol/L、餐后2 h血糖7.8～11.1 mmol/L、糖化血红蛋白4%～8%，控制标准为优至良，数值在标准范围内越低，则说明改善情况越好。③观察两组患者干预后用药依从率，采用自制服药依从量表进行调查，根据行为得分分为十分依从、依从及不依从，依从率=(十分依从+依从)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者自我管理能力比较

干预后观察组患者自我管理能力均显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者干预后自我管理能力比较

2.2 两组患者干预后血糖数值水平改善情况比较

干预后观察组患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平均显著优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预后血糖水平比较

2.3 两组患者干预后用药依从率比较

干预后观察组患者用药依从率显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预后用药依从率比较(n)

3 讨论

近年来，随着人口的老龄化及生活方式的巨大转变，糖尿病发生率也呈逐渐攀升状态〔6〕，而我国糖尿病发病率也俨然成为全球糖尿病患者数量最多的国家，有关文献指出〔7〕，中国患糖尿病患者就占了全国的80%。不仅严重威胁到了人们的身心健康，还给患者及患者家庭带来了深重的负担和经济压力〔8〕。现代临床医疗中，并未找到可以根治糖尿病的方法。因此，需在临床治疗中采取高效的护理措施，达到提高治疗疗效的效果。李苗苗〔9〕指出，对糖尿病患者采取延续性护理干预，能提高治疗依从性，更加提升了患者的生活质量。

MMC是由中国医师学会、国家代谢性疾病临床医学研究中心和上海交通大学附属瑞金医院内分泌研究所发起的项目〔10〕，主要以“一个中心，一站式服务，一个标准”为原则，实施全过程管理，加快疾病治疗，从而降低代谢疾病发病率〔11〕。患者在MMC中治疗，无须挂号，在一个科室就可以完成各项指标监测及治疗；出院后，患者可以通过移动平台指导进行自我检测，并记录个人病情，同时医生也可及时了解患者疾病相关指标变化并对此进行护理指导，从而提升了治疗效率，也满足了患者心理需求。延续护理〔12〕主要是信息延续性、管理延续性及关系延续性三个方面〔13〕，从患者出院后，医院护理人员对患者进行一系列的疾病跟踪及护理指导〔14〕，主要包括：移动平台指导、平台自我学习、电话指导及健康教育讲座。有关文献指出〔15〕：基于微信平台的延续护理干预措施可以改善2型糖尿病患者的应对方式，提高其自我管理水平，促进血糖和糖化血红蛋白指标达标。

本研究采用MMC对糖尿病患者进行延续护理干预，通过MMC医疗科室到患者家庭，对患者进行一系列系统连续护理。结果显示，通过标准化代谢病中心对糖尿病患者进行延续护理干预后，观察组患者自我管理能力均显著高于对照组，说明运用标准化代谢病中心延续护理干预可以使患者在家里同样享受到高效的疾病管理，从而增强了患者自我管理行为意识；观察组患者空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白水平均显著优于对照组，说明通过MMC延续护理干预后，提高了患者饮食管理及运动的积极性，从而改善患者血糖代谢指标；观察组患者用药依从率均显著高于对照组，说明通过移动平台学习服药知识，使患者了解按时用药对疾病改善的重要性，从而提高了患者用药依从性。

综上所述，采用标准化代谢病中心干预对糖尿病患者实施延续护理干预，有利于增强患者自我管理行为能力，提高患者用药依从性，同时改善血糖指标变化，值得临床推广和应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突