成人睡眠时间与2型糖尿病相关性横断面研究的Meta分析*

鲁华鹏，刘培培，何 晴，李晓婷，侯叶茹，杨勤玲，田波彦，吕 毅，李 津，郑雪梅

(1.西安交通大学第一附属医院肝胆外科 710061；2.河北省邯郸市中心医院胸外科 056001；3 西安交通大学医学部护理学院 710061；4.延安大学护理学院，陕西延安 716000；5.西安交通大学第一附属医院护理部 710061)

据2019年第9版《全球糖尿病地图》数据，目前全球估计有4.63亿成年人患糖尿病，到2030年与2045年，预计这一数字将分别达到5.78亿与7亿[1]。随着我国人口老龄化与生活方式的变化，糖尿病患病率从1980年的0.67%升高至2013年的10.4%[2]。我国目前拥有1.164亿糖尿病。2019年，我国因糖尿病及并发症死亡人数为83万[1]。2型糖尿病(T2DM)危险因素众多，遗传、不良生活行为方式均可能是危险因素。目前越来越多的研究表明，睡眠时间也是T2DM发生的危险因素[3]。查龙肖等[4]系统回顾睡眠时间与T2DM发病风险关系的前瞻性研究，对于二者相关性的现况调查研究目前尚无系统评估。因此，本文收集睡眠时间与T2DM相关性横断面调查研究，通过Meta分析探究睡眠时间与T2DM的关系，为T2DM一级预防提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

根据PRISMA系统回顾和荟萃分析报告指南进行研究。检索PubMed、Web of science、Scopus、Embase、Cochrane Library、中国知网、万方数据库、维普中文科技期刊数据库、中国生物医学文献数据库，检索年限为建库至今2020年4月，英文检索词为“sleep duration”“sleep amount”“length of sleep”“diabetes”“diabetes mellitus”，中文检索词为“睡眠时间”“糖尿病”。

1.2 方法

1.2.1文献纳入及排除标准

纳入标准：(1)研究类型，探究成人睡眠时间与T2DM相关性的横断面研究或者其他类型，但包含现况调查数据的研究；(2)报告睡眠时间长短；(3)诊断为T2DM；(4)国内外公开发表的中英文文章。排除标准：(1)个案报道、综述、评述等；(2)队列研究、病例对照研究或者其他类型研究；(3)二次研究；(4)研究对象小于10人；(5)研究对象为特殊人群，如孕妇、器官移植后患者等；(6)报告睡眠时间分层模糊；(7)重复发表的文献及其他可疑重复报告文献；(8)报告数据不完整，无法获取相关数据文献。由两位研究者分别独立检索、先浏览标题与摘要初筛、阅读全文确定纳入与排除文献。如果遇到分歧，与第三方研究人员协商达成一致。

1.2.2文献质量评价

采用美国卫生保健质量和研究机构横断面研究文献质量评估清单(AHRQ清单)的标准评价纳入研究质量[5]，包括11个条目：(1)是否明确了资料的来源(调查，文献回顾)；(2)是否列出了暴露组和非暴露组(病例和对照)的纳入及排除标准或参考以往的出版物；(3)是否给出了鉴别患者的时间阶段；(4)如果不是人群来源的话，研究对象是否连续；(5)评价者的主观因素是否掩盖了研究对象其他方面情况；(6)描述了任何为保证质量而进行的评估(如对主要结局指标的检测/再检测)；(7)解释了排除分析的任何患者的理由；(8)描述了如何评价和(或)控制混杂因素的措施；(9)如果可能，解释了分析中是如何处理丢失数据的；(10)总结了患者的应答率及数据收集的完整性；(11)如果有随访，查明预期的患者不完整数据所占的百分比或随访结果。分别用“是(Y)”“否(N)”“不清楚(U)”作答，0～3分为研究低质量，>3～7分为中等质量，>7～11分为高质量。

1.2.3提取资料

采用Cochrane协作网提供的模板，由两位研究人员独立提取数据，第三位研究人员核对。资料提取内容包括：文献第一作者及发表时间、研究方法、研究地点、研究时间、抽样方法、样本量、T2DM、年龄、性别、资料获取方式等。研究以睡眠时间(t)>6～<9 h为参照，分为短睡眠时间(SSD，t≤6 h)、正常睡眠时间(NSD，t>6 ～<9 h)、长睡眠时间(LSD，t≥9 h)。

1.3 统计学处理

采用RevMan 5.3统计分析。计数资料用相对危险度(RR)为效应指标，计量资料采用均数差(MD)为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。采用I2检测统计学异质性，当I2>50%时，表明研究间存在异质性，采用随机效应模型(RE)分析，当I2<50%时，表明异质性较小，采用固态效应模型(FE)分析。对有明显的临床异质性的研究进行亚组分析或敏感性分析，或只行描述性分析。敏感性分析采用剔除法，检查统计结果是否明显改变。检验水准为α=0.05。发表偏倚通过漏斗图检测，不对称性越大提示偏倚程度越大。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献筛检结果

共检索文献6 042篇，其中英文文献4 783篇，中文文献1 259篇，通过阅读文题和摘要排除非研究文献，精读后排除不符合文献，最终纳入研究26篇[6-31]，其中英文文献17篇[6,8-9,11,15,17,19-20,22-24,26-31]，中文文献9篇[7,10,12-14,16,18,21,25]，研究类型均为横断面调查。

2.2 纳入研究基本特征

纳入26篇文献[6-31]，342 928例研究对象，13篇来自中国[7,8,10-14,16,18,21,23,25,26]，4篇来自美国[15,17,19,31]，2篇来自日本[22,24]，伊朗[20]、牙买加[27]、韩国[28]、芬兰[29]、瑞典[6]、葡萄牙[9]、加拿大[30]各1篇。其中文献[11，14，29，30]4项研究根据性别独立分析，文献[15]只研究了女性，文献[22，28]只研究了男性。纳入研究基本特征，见表1。

表1 文献基本特征表

2.3 纳入研究质量评估

纳入26篇文献中，8篇文献研究质量高[6,9,15,17,20,24-25,31]，16篇文献研究质量中等[7-8,10-11,13,16,18-19,21-23,26-30]，2篇研究质量差[12,14]，纳入研究文献质量评价见表2。

表2 文献质量评价表

2.4 Meta分析结果

2.4.1SSD与T2DM相关性Meta分析

共纳入26篇文献252 663例进行SSD与T2DM相关性Meta分析，其中SSD组T2DM现患率为9.84%(8 462/86 031)，NSD组6.41%(10 681/166 632)。各研究间存在异质性(I2=88%)，RE分析结果显示，SSD组T2DM现患率明显高于NSD组(RR=1.49，95%CI：1.35～1.64，P<0.001)，见图1。性别与来源地亚组分析，见表3。

图1 SSD与T2DM相关性森林图

2.4.2LSD与T2DM相关性Meta分析

共纳入26篇文献256 956例进行LSD与T2DM相关性Meta分析，其中LSD组T2DM现患率9.90%(8 941/90 324)，NSD组6.41%。各研究间存在异质性(I2=78%)，RE分析结果显示，LSD组T2DM现患率明显高于NSD组(RR=1.45，95%CI：1.33，1.58，P<0.001)，见图2。性别与来源地亚组分析，见表3。

表3 SSD、LSD与T2DM相关性亚组分析

图2 LSD与T2DM相关性森林图

2.5 敏感性分析

分别对SSD、LSD与T2DM相关性研究逐一剔除敏感性分析，结果未发生明显变化。但根据性别亚组分析过程中，男性亚组、女性亚组异质性迅速降低。剔除中文文献，SSD、LSD与T2DM相关性研究结果及异质性未发生明显改变。

2.6 发表偏倚分析

以RR值为横坐标，以SE(logRR)为纵坐标绘制漏斗图，分别以SSD、LSD与T2DM相关性作图，对应散点图大致对称(图3)，提示发表偏倚较小。大部分研究处于顶端，提示研究发表质量较好。

图3 SSD(A)、LSD(B)与T2DM相关性漏斗图

3 讨 论

2019年糖尿病患者数量前3位分别为中国、印度和美国，糖尿病患者(20～79岁)数量分别为1.164亿、7 700万和3 100万。2019年，约有420万人(20～79岁)死于糖尿病或其并发症，相当于每8秒有1个人死于糖尿病，约占全球全死因死亡的11.3%[1]。T2DM与生活方式密切相关[2]，睡眠与内分泌、代谢相关[32]。随着社会进步和经济发展，生活节奏越来越快，睡眠不适造成问题越来越多。不适的睡眠不仅导致内分泌紊乱等病理状态，而且影响个人心理健康。作者系统回顾睡眠时间与T2DM相关性的横断面调查研究，探究睡眠时间与糖尿病发病风险的相关性。

Meta分析显示，SSD患T2DM风险是NSD的1.49倍。男、女性SSD组T2DM患病风险分别是NSD的1.45、1.30倍。亚洲、美洲、欧洲组SSD组T2DM患病风险分别是NSD的1.56、1.41、1.97倍。SSD导致T2DM机制仍不明确，可能是睡眠不足引起交感-迷走神经平衡失调，导致β细胞应答能力降低，造成胰岛素分泌抑制，进一步发生胰岛素抵抗(IR)及T2DM；睡眠不足引起大量炎症因子释放，抑制胰岛受体络氨酸激酶活性，导致IR；对睡眠结构研究发现慢波睡眠时间减少降低胰岛素的敏感性，增加T2DM发生风险[33-34]。

Meta分析显示，LSD患T2DM风险是NSD的1.45倍。男、女性LSD组T2DM患病风险分别是NSD的1.22、1.47倍。亚洲、美洲、欧洲组SSD组T2DM患病风险分别是NSD的1.39、1.60、1.96倍。LSD与T2DM发生该机制研究较少，可能LSD实际上是睡眠质量不佳者，可能会延长睡眠时间弥补睡眠质量差的影响；LSD长期卧床对健康本身就是一种危害；LSD可能伴随其他原因如肥胖、社会经济状况差、低体力活动、抑郁、睡眠呼吸暂停、或其他慢性病等，这些因素能产生混杂作用[33-34]。

本研究缺陷：(1)存在漏检可能，纳入研究为中英文文献，可能会有文献收录不全。(2)研究异质性较大，各研究间存在异质性，但亚组分析后，亚组内部异质性明显降低。(3)纳入研究为横断面调查研究，对于病例对照研究、队列研究等未纳入进行整体研究，本研究系统整合探究成人睡眠时间与T2DM相关性横断面研究，证据等级虽低于病例对照研究、队列研究等，但高于横断面调查研究证据等级。(4)研究探讨睡眠时间与T2DM相关性，对于睡眠质量与T2DM相关性关注较少，提示后期关注重点。

综上所述，SSD或LSD均会增加T2DM患病风险，研究提示SSD或LSD会导致空腹血糖受损、糖化血红蛋白异常、IR[35]。睡眠时间和T2DM风险之间存在U形剂量反应关系[36]。若改变睡眠不良者的睡眠时间，增加睡眠不足者睡眠时间，减少嗜睡者睡眠时间，使睡眠时间维持在7～8 h，可降低T2DM发生风险。生活方式改变不仅在T2DM发病过程中，也在T2DM患者血糖控制中起着重要作用[37]。从预防角度看，适当的睡眠时间可作为T2DM的一级预防。良好的睡眠应该被视为预防和治疗T2DM的一个重要的健康组成部分。