不同压力滴定技术治疗OHS对患者血清瘦素、胃饥饿素表达及疗效的影响*

孟 静，申改玲，季建蕊，郭贝贝，王 亮

(河北省胸科医院呼吸科，石家庄 050041)

据报道，我国已成为全球肥胖人数最多的国家之一[1]，而体重增加可促使多种严重疾病发生。肥胖低通气综合征(OHS)是肥胖者较为严重的一种并发症。有研究显示，睡眠门诊中OHS发病率为10%～20%，同时体重指数(BMI)>50 kg/m2时OHS发病率较高[2]。临床上将BMI≥30 kg/m2，且清醒状态时二氧化碳分压(PaCO2)≥45 mmHg定义为OHS。OHS的治疗尚未统一，目前多数基于其病因进行针对性治疗，实现改善低通气的目的，主要包括内科、外科治疗，外科治疗是指通过外科干预维持减肥效果，但其治疗周期较长且疗效一般。内科治疗是一种通过气道正压通气治疗改善睡眠呼吸紊乱并有效改善夜间气体交换的治疗方式。持续气道正压通气(CPAP)治疗可分为人工压力滴定与自动压力滴定，本研究比较两种滴定技术对OHS患者肺功能及血清瘦素(leptin)、胃饥饿素(ghrelin)的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2019年6月至2020年11月收治的OHS患者86例，男58例，女28例；年龄42～73岁，平均(53.21±10.12)岁。纳入标准：(1)均确诊为OHS，并符合其诊断标准；(2)病例资料齐全；(3)入组前未经无创通气或手术治疗；(4)签署知情同意书。排除标准：(1)合并心、肝、肾等严重疾病；(2)合并恶性肿瘤或神经系统疾病；(3)CPAP禁忌证者；(4)依从性不好。该研究获得本院伦理委员会批准。根据随机数字表法将86例患者分为对照组与观察组，每组43例。两组患者性别、年龄、身高、BMI等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基线资料比较(n=43)

1.2 方法

1.2.1CPAP滴定前宣教

滴定前先进行常规压力滴定相关知识培训，选择合适的鼻面罩后进行佩戴演示，使其适应治疗环境。

1.2.2CPAP治疗

两组患者均使用CPAP滴定设备并进行整夜标准多导睡眠图(PSG)监测，监测导联包括脑电(C3-A2、C4-A1)、眼电、心电、下颏及胫骨肌电、鼻压力气流、脉搏血氧饱和度(SpO2)、体位与鼾声，同步记录视频与音频。(1)观察组患者行人工压力滴定技术治疗：滴定压力从4 cm H2O开始，每间隔10 min滴定压力增加1 cm H2O直至呼吸暂停，鼾声与低通气消失，且SpO2持续在90%以上。将仰卧位时的快速动眼期(REM)睡眠时的最低滴定压力定为最佳治疗压力，确定后则不需要调整压力。滴定总时间大于3 h，且含有大于或等于15 min仰卧位REM睡眠。(2)对照组患者行自动压力滴定技术治疗：采用自动滴定设备，根据患者自身参数使用(0.16×BMI+0.13×颈围+0.04×AHI-5.12)公式并根据患者耐受程度合理调整设定自动滴定压力值。两组患者均每周滴定治疗6次，治疗1个月后复诊观察疗效。

1.2.3观察指标

1.2.3.1肺功能指标检测

使用肺功能检测仪检测并计算治疗前后两组患者的用力肺活量占预计值百分比(FVC%)、补呼气量占预计值百分比(ERV%)、第1秒用力呼气量与肺活量比值(FEV1/FVC)。根据PSG监测系统记录患者呼吸紊乱指数(AHI)与低通气指数(HI)。

1.2.3.2动脉血气分析

取自桡动脉血清2 mL使用血气分析仪测定动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、氧分压(PaO2)、夜间最低动脉血氧饱和度(LSaO2)水平。

1.2.3.3血清瘦素、胃饥饿素水平检测

取空腹静脉血清4 mL使用酶联免疫分析法测定，操作步骤严格按照试剂盒说明书执行。

1.2.3.4观察不良反应

记录两组患者治疗期间消化系统相关不良反应发生率。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后血气相关指标比较

治疗前，两组患者PaCO2、PaO2、LSaO2水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗后两组患者PaO2、LSaO2水平均明显升高，PaCO2水平明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；且观察组相关指标均优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后血气相关指标比较

2.2 两组患者治疗前后肺功能相关指标比较

治疗前，两组患者FVC%、ERV%、FEV1/FVC、AHI、HI水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗后两组患者FVC%、ERV%明显升高，AHI、HI明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)；且观察组相关指标优于对照组(P<0.05)。两组患者治疗前后FEV1/FVC水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后肺功能相关指标比较

2.3 两组患者治疗前后血清瘦素、胃饥饿素水平比较

治疗前两组患者血清瘦素、胃饥饿素水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，治疗后两组患者血清瘦素、胃饥饿素水平均明显下降(P<0.05)，且观察组明显低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后血清瘦素、胃饥饿素水平比较

2.4 两组患者不良反应发生率比较

观察组不良反应发生率为4.65%，明显低于对照组的20.93%(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者消化系统相关不良反应比较[n(%),n=43]

3 讨 论

随着肥胖人数不断增长，导致OHS的发病率亦呈增长趋势[3]。其发病机制尚未统一，但多数认为与呼吸功能受损、上气道阻力增加、瘦素抵抗等机制有关。由于肺容量降低导致胸廓与肺组织顺应性下降的同时使气道阻力增加；补呼气量降低时小气道闭塞，致使呼气流量受到限制并使呼气末正压增加。另外，多数肥胖者颈围明显增加，使其上气道横截面积减少，而上气道狭窄则使其阻力增加，致使OHS患者呼吸功能受损。CPAP对改善通气与换气具有重要作用。有研究显示，CPAP是治疗OHS的重要手段[4]，CPAP治疗方法包括人工滴定与自动滴定，二者疗效尚有争议。

本研究结果显示，观察组FVC%、ERV%、PaO2、LSaO2均明显高于对照组(P<0.05)，PaCO2明显低于对照组(P<0.05)，提示人工滴定法可有效改善患者肺功能与血气指标。OHS患者呼吸功能受到损伤，且伴有呼吸障碍与高碳酸血症，人工滴定通过逐级增加滴定值确认适宜患者的最佳滴定值，具有较高的准确性，通过改善其呼吸功能与血气参数，实现改善其临床症状的目的。王祎琴等[5]研究证实，CPAP治疗可改善OHS患者的临床症状与肺功能，纠正其低通气与低氧血症。有研究显示，AHI是高碳酸血症的独立危险因素之一[6-7]。部分OHS患者伴有呼吸紊乱症状，主要表现为呼吸暂停与低通气。经CPAP治疗后可有效改善这一症状，但本研究结果显示，人工滴定效果优于自动滴定。CPAP治疗OHS成功的关键原因在于明确其治疗压力，SANG等[8]研究表明，人工滴定治疗时从低压力值开始逐级增加，直至确定其最佳治疗压力值，具有较高的准确性与可靠性，能达到有效治疗的目的，最终改善OHS患者的临床症状。

瘦素是一种由脂肪细胞分泌的蛋白质激素，作用于人体诸多位点，影响多个生理系统与代谢通路[9]。瘦素与其受体结合后可有效抑制食欲，降低食物的摄取量；还可促进交感神经活性增强，进而促进热能释放，实现能量消耗增加，体脂降低的目的。有研究显示，瘦素主要于深度睡眠中释放产生，在OHS患者中呈水平升高表达[10-11]。胃饥饿素一种由氨基酸组成的多肽物质，胃饥饿素可刺激生长激素释放，还可促进脂肪形成与消化、胃酸分泌与胃肠道蠕动，具有能量调节、增加食欲的作用。ALLBRAND等[12]研究发现，酰化的胃饥饿素具有降低胰岛素敏感性的作用，而酰化与去酰化的胃饥饿素复合物则可改善胰岛素敏感性，说明胃饥饿素系统通过酰化与非酰化分子参与糖脂代谢及胰岛素敏感性的急性调节与长期调节。本课题组前期研究报道，胃饥饿可缩短人体进入REM睡眠的时间，改善睡眠质量[13]。经手术治疗后患者胃饥饿素水平明显降低，提示有效的治疗可降低血清胃饥饿素的表达。CPAP治疗OHS患者疗效明显，有效降低血清胃饥饿素与瘦素水平的机制考虑为滴定治疗促使内脏脂肪积累降低，从而使血清瘦素、胃饥饿素表达下调。马青青等[14]研究发现，长期CPAP治疗后患者皮下脂肪水平无明显变化趋势，但内脏脂肪水平明显降低。本研究结果显示，CPAP治疗后，两组患者血清瘦素、胃饥饿素水平均降低，观察组低于对照组。血清瘦素、胃饥饿素水平在改变体重与摄食方面的作用是一种可逆的负反馈调节作用。OHS患者由于过度肥胖，其脂代谢水平通常表现异常，瘦素水平与脂肪质量呈正相关，此时瘦素水平表达较高，交感神经持续兴奋，睡眠中呼吸障碍致使低氧血症发生，进而促使儿茶酚胺分泌增加，最终引起瘦素水平调节紊乱。CPAP治疗后通过改善低氧血症，进而改善因低氧血症导致的神经系统调节异常，而达到最终改善患者瘦素水平。CPAP治疗可降低OHS患者内脏脂肪水平，使其血清瘦素、胃饥饿素表达下降，实现改善糖脂代谢、抑制食欲，降低体脂的作用，最终促使患者临床症状得以改善。DELEO等[15]研究证实，CPAP具有改善患者基础代谢及内分泌的作用。通过CPAP调节代谢及内分泌的作用实现其改善血清瘦素、胃饥饿素水平的目的，从而改善临床症状。CPAP改善基础代谢及内分泌的作用已被广泛认可，但CPAP与血清瘦素、胃饥饿素水平的相关研究目前较少，其具体机制还需进一步研究。

压力滴定对CPAP的疗效具有重要影响，治疗过程中，滴定压力值的准确性、滴定液、患者治疗依从性是实现治疗效果最大化的重要因素。人工滴定时由于其较为准确的压力值使其疗效更为明显，同时人工滴定时实时监测可及时、有效发现并解决滴定治疗时出现的问题，还可通过心里指导与健康宣教，消除患者紧张、害怕的心理，促使其治疗依从性增加，故而人工压力滴定的治疗效果优于自动滴定。本研究比较两组患者治疗时消化系统的不良反应，发现观察组不良反应发生率仅为4.65%，明显低于对照组的20.93%，提示人工滴定安全性更高。

综上所述，人工压力滴定技术可有效改善OHS患者肺功能与糖脂代谢，下调血清瘦素、胃饥饿素的表达，促进能量消耗增加，从而促进体脂降低，有效改善其临床症状，值得临床推广使用。