皮肤科感染患者病原菌分布情况及其耐药性分析*

张文涛，杨伟江，罗杰夫，杨 涛，陈劲奕，谭 杨，李 菁，雷 霞

(陆军军医大学大坪医院皮肤科，重庆 400042)

皮肤软组织感染(SSTI)临床上十分常见，涉及范围广泛，从浅表的局限性感染到深部组织坏死性感染，甚至引起肢体残疾、危及生命[1]。其诊断不难，但随着抗菌药物的广泛使用，引起感染的病原菌变迁较大且耐药性逐渐升高，给治疗带来了较大困难。为及时掌握病原菌变化情况，为皮肤感染临床用药提供依据，本研究回顾性分析了2014年1月至2019年12月本科室患者送检的致病菌的培养结果和细菌耐药情况，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本科室2014年1月至2019年12月患者送检检验科的细菌，共获得517株。剔除同一患者的重复菌株。

1.2 方法

按照无菌技术操作规范收集标本送实验室进行细菌培养。细菌培养按照《全国临床检验操作规程》中的常规方法，菌株鉴定和药敏实验采用法国生物梅里埃公司VITEK-60全自动微生物分析仪及其配套的相应鉴定卡与药敏卡。质控菌株为：金黄色葡萄球菌(SA)ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎链球菌ATCC49619和流感嗜血杆菌ATCC49247。细菌药敏试验结果判断依据美国临床实验室标准化协会(CLSI)推荐的折点解释标准M100-S27[2]，采用WHONET5.6软件进行数据分析，对苯唑西林最小抑菌浓度(MIC)≥4 mg/L的菌株判定为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),铜绿假单胞菌对亚胺培南或美洛培南任一种药物耐药定义为碳青霉烯类耐药阳性。

2 结 果

2.1 病原菌分布情况

共收集到517株细菌资料，其中来源于脓液376株(72.73%)、分泌物127株(24.56%)、其他8株(1.55%)、排泄物4株(0.77%)、血液2株(0.39%)。细菌培养共发现67种菌株，革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌分别占51.45%(266/517)、41.39%(214/517)、7.16%(37/517)。常见革兰阳性、阴性菌和真菌见表1。其中，最常见的病原菌为SA、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌(KP)，分别占31.91%、12.19%、6.58%、5.42%。将患者按年龄(每10岁为一组)进行分组，60～<70岁患者最多(107例)，其次为40～<50岁(83例)，20～<30岁、50～<60岁、70～<80岁均在60例以上，其他年龄段均少于50例，40岁及以上占67.31%(348/517)。患者年龄分布情况见表2。

表1 病原菌分布情况[株(%)，n=517]

表2 患者年龄分布情况[n(%)，n=517]

2.2 常见病原菌对抗菌药物的敏感率和耐药率

2.2.1SA金黄亚种

SA金黄亚种对青霉素G的耐药率最高(95.15%)；其次是头孢曲松(38.78%)、克林霉素(36.36%)、苯唑西林(23.63%)、四环素(23.03%)；余下的抗菌药物的耐药率均在15.00%以下，未发现耐万古霉素、利奈唑胺菌株，见表3。共检出MRSA 39株，占SA的23.64%(39/165)。MRSA对苯唑西林、青霉素G耐药率达到100.00%；对红霉素耐药率达到87.18%，克林霉素耐药率64.10%，四环素耐药率33.33%；对其余抗菌药物的耐药率均在10.00%以下，见表4。

表3 SA对抗菌药物的耐药情况(n=165)

表4 MRSA对抗菌药物的耐药情况(n=39)

2.2.2铜绿假单胞菌

铜绿假单胞菌对头孢曲松、氨苄西林-舒巴坦的耐药率为100.00%；对呋喃妥因和复方磺胺甲噁唑的耐药率分别为96.82%和88.89%；对其余抗菌药物的耐药率均在12.00%以下，见表5。共检出碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌4株，检出率为6.35%(4/63)；该菌对氨苄西林/舒巴坦、氨苄西林、头孢唑林、呋喃妥因、头孢曲松、亚胺培南等抗生素耐药率为100.00%，对头孢替坦、复方磺胺甲噁唑耐药率为75.00%，对阿米卡星、庆大霉素耐药率为25.00%，对头孢比亏、头孢他啶、妥布霉素、环丙沙星、左旋氧氟沙星、哌拉西林-他舒巴坦等敏感。

表5 铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药情况(n=63)

2.2.3大肠埃希菌

大肠埃希菌对氨苄西林、复方磺胺甲噁唑、头孢曲松、环丙沙星、氨苄西林-舒巴坦的耐药率都在50.00%及以上；对左氧氟沙星、庆大霉素、氨曲南的耐药率分别为47.06%、44.12%和38.24%；对阿米卡星、哌拉西林-他舒巴坦、亚胺培南敏感，见表6。

表6 大肠埃希菌对抗菌药物的耐药情况(n=34)

2.2.4白色念珠菌和近平滑念珠菌

白色念珠菌对5-氟胞嘧啶、伏立康唑、两性霉素B敏感；对氟康唑、伊曲康唑耐药率为8.33%。近平滑念珠菌对两性霉素B、5-氟胞嘧啶、伊曲康唑和伏立康唑敏感；对氟康唑耐药率为8.33%，见表7。

表7 2种真菌对抗真菌药物的耐药情况

3 讨 论

SSTI是皮肤科的常见疾病。不同于其他部位感染，皮肤作为人体抵抗有害微生物侵害的第一道屏障，与环境直接接触，病原菌具有其特殊性。SSTI首选抗菌药物治疗，但随着抗菌药物的大量使用，尤其是一些不合理的应用导致了细菌耐药性明显增高，临床上出现越来越多的“多重耐药”菌株，这给临床治疗带来了不小的困难。

本研究发现，SSTI的高峰期在40岁及以上，该年龄段患者占比为67.31%。这可能跟40岁及以上人群随着年龄增长，皮肤皮脂腺功能逐渐减退，局部皮肤干燥，皮肤组织生成抗菌物质能力下降有关[1]。

本研究结果显示，SA仍是SSTI主要病原菌，对青霉素G耐药性高，因此，青霉素G已不适用作首选用药。但对青霉素类的苯唑西林、头孢曲松、克林霉素的耐药率都低于40%，这些药物作为经验性用药时需注意治疗效果，应根据药敏结果及时调整用药；对喹诺酮类、大环内酯类、复方磺胺甲噁唑、利福平、奎奴普丁/达福普汀、呋喃妥因等敏感，未检出对万古霉素和利奈唑胺耐药菌株。铜绿假单胞菌对头孢曲松、氨苄西林-舒巴坦、呋喃妥因、复方磺胺甲噁唑耐药性高，对氨曲南和亚胺培南的敏感性较高，对氨基糖苷类、喹诺酮类、第三代头孢类抗生素敏感率均在90%以上，临床用药可优先选用。大肠埃希菌对氨苄西林耐药性高，达到了94.12%；对复方磺胺甲噁唑、头孢曲松、氨苄西林-舒巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素的耐药率均在40%以上，但对阿米卡星、哌拉西林-他舒巴坦、亚胺培南敏感。有研究发现，多重耐药菌在科室内有分类聚集现象，其中皮肤科既往多重耐药菌多以MRSA为主[3-5]，本研究共检出MRSA 39株，MRSA检出率[23.64%(39/165)]低于2017年CHINET中国细菌耐药监测报告中的35.3%[6]，但高于欧美国家[7]。同时，还检出碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌4株，提示除了MRSA，还需要注意其他多重耐药菌感染的发生。

人类与细菌的斗争在很早之前就开始了，之前人类一直处于劣势，直到20世纪40年代抗菌药物的广泛应用，才使得细菌性感染的病死率明显降低[8]。时至今日，人类和致病菌的斗争仍在进行，人类不断研发新的抗菌药物，同时细菌也通过不同形式的改变来抵抗抗菌药物作用，如通过化学变化或修改破坏抗菌药物、降低抗菌药物渗透率、改变抗菌药物目标及增强适应性等方式[9]。

美国疾病预防和控制中心研究发现，抗菌药物耐药导致每年约200万人感染，2万多人死亡，每年可造成550亿美元的经济损失[10]。英国的一项研究也表明,每年约有70万人死于耐药病原体引起的感染,如果不采取措施阻止这一趋势，到2050年死亡人数可以达到1 000万[11]。中国CHINET细菌检测也显示，细菌耐药性也在逐渐增加[6,12]。毫无疑问，抗菌药物耐药性是21世纪最紧迫的医学问题之一。WHO将抗菌药物耐药性列为对全球健康、粮食安全和发展的最大威胁之一。全球抗菌药物消费的国家药品销售数据(2000-2010年)显示，抗菌药物总消费增长了30%以上[13]。低收入和中等收入国家(LMIC)的抗菌药物使用量增幅最大。根据欧洲疾病预防与控制中心(ECDC)的数据，在欧洲，30%～50%的处方抗菌药物是不必要的[14]。

有研究表明，细菌耐药性和抗菌药物的使用种类、用药频度、使用量、使用时间有关[15-17]。NICOLAOU等[18]认为停止抗菌药物耐药性问题的补救措施包括:停止使用抗菌药物作为动物生长激素，研制和使用适当的疫苗以预防疾病而非治疗，加强诊所和医院的卫生措施，在作出适当诊断之前停止为病毒性疾病开抗菌药物，通过对学术界和产业界的激励，鼓励创新开发新的抗菌药物等。《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》也认为抗菌药物选择性压力是细菌产生耐药性的主要原因，合理、谨慎地使用抗菌药物可以减轻抗菌药物选择性压力，延缓和减少多重耐药菌的产生[19]。细菌耐药作为一个世界性难题给人们的健康带来了巨大的隐患，同样也给临床治疗增加了困难。为应对这一难题临床工作者们需要更好地把握抗菌药物的使用标准，根据病原菌谱变化调整经验用药方案，加强细菌培养和药敏实验，根据检验结果选择合适的抗菌药物。