剖宫产术后再次妊娠阴道试产的临床价值分析

王娟芳

河南新乡同盟医院妇产科 获嘉 453800

随着我国两孩生育政策的实施，产妇及其家属和产科医生均面临剖宫产术后再次妊娠阴道试产(trailoflaboraftercesarean,TOLAC)和重复剖宫产分娩方式的选择[1-2]。实施TOLAC时，若胎盘附着于前次子宫切口瘢痕处，有可能引起子宫破裂而危及母婴安全；若重复剖宫产，则可增加母婴并发症发生率[3]。基于此，我们开展了本项前瞻性研究，以探讨TOLAC的可行性和安全性。

1 材料与方法

1.1一般资料本研究经院伦理委员会审批，纳入2019-12—2020-10于我院分娩的144例足月妊娠产妇。产妇及其家属均签署知情同意书。均为单胎妊娠，无妊娠合并症和凝血功能不全。将既往1次子宫下段剖宫产史、满足TOLAC条件[4]行阴道试产的72例产妇作为观察组：距上次剖宫产时间为(4.21±0.53)a。前次剖宫产指征：21例羊水不足、14例妊娠合并症、11例前置胎盘、15例脐带绕颈、11例胎儿宫内窘迫。将同期行阴道分娩的72例非瘢痕子宫产妇作为对照组：均无阴道分娩禁忌证。

1.2方法

1.2.1TOLAC的适应证(1)既往1次子宫下段剖宫产史，未出现阴道出血、术后感染等并发症。(2)足月妊娠且分娩为自然发动。(3)无TOLAC的禁忌证[4]。(4)头盆对称、胎儿无宫内窘迫，超声检查显示子宫瘢痕厚度>3mm。

1.2.2 阴道分娩方法 产妇进入产房后，密切监测其血压、脉搏等生命体征；记录胎心、宫缩变化。静脉滴注缩宫素，增强子宫收缩强度，以促进宫颈口扩张，缩短产程。对于TOLAC的产妇需密切关注子宫下半段压痛强度，适当放宽会阴侧切、阴道助产指征。若试产4～6h后产程进展不理想或继发性宫缩乏力等，可考虑中转剖宫产。

1.3观察指标(1)患者的基线资料。(2)分娩相关指标：产程活跃期、总产程时间、产程潜伏期、出血量和新生儿Apgar评分(总分10分，分数越低窒息程度越高)。(3)分娩并发症：尿潴留、产后出血、产后感染、新生儿窒息。(4)分娩结局：阴道分娩成功率和剖宫产率。

2 结果

2.1产妇的基线资料研究周期内共纳入符合标准的产妇144例。2组产妇的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组产妇的基线资料比较

2.2分娩相关指标2组产程活跃期、总产程时间、产程潜伏期、出血量和新生儿Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组产妇分娩相关指标比较

2.3分娩并发症2组分娩并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组分娩并发症比较[n(%)]

2.4分娩结局2组阴道分娩成功率和剖宫产率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组分娩结局比较[n(%)]

3 讨论

剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠产妇分娩方式的选取已成为临床关注的重点[5]。瘢痕子宫对妊娠结局可产生较为不利影响，若瘢痕部位妊娠，还可危及母婴生命安全。目前，临床对于瘢痕子宫产妇分娩方式的选取尚存在争议。由于有剖宫产史的产妇及其家属担心阴道分娩会出现子宫瘢痕破裂，加之社会因素的影响，故一些产科医生推荐或产妇及其家属要求再次剖宫产分娩[6-7]。但与首次剖宫产比较，瘢痕子宫产妇再次剖宫产可明显增加产后出血量，延长手术时间，增大术后感染风险，致使剖宫产安全性降低。而且相关研究显示[8]，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠产妇若能满足阴道分娩指征，且经过详细产前评估后，可进行TOLAC，其成功率60%～70%，子宫破裂率<1%。本研究结果亦显示，在严格掌握指征的前提下，观察组TOLAC的产程活跃期、总产程时间、产程潜伏期、出血量、新生儿Apgar评分，以及妊娠并发症和阴道分娩成功率、剖宫产率与对照组差异均无统计学意义。表明TOLAC有助于避免重复剖宫产对产妇造成的二次损伤，减少分娩并发症发生率，且对新生儿Apgar评分无影响，分析原因如下：(1)现代医疗水平的提高，超声、胎心监护仪等多种先进仪器的使用，可帮助产科医生准确评估产妇的身体状况，及时发现分娩过程中存在的危险因素，从而予以针对性处理措施，以降低阴道分娩风险，确保VBAC顺利进行[9-10]。(2)随着剖宫产术手术方式、手术缝合材料的改进，以及控制感染等措施的发展，进一步减轻了手术对子宫损害，术后子宫切口愈合良好，可减少瘢痕组织生成，降低了TOLAC子宫破裂的风险。故在上次剖宫产指征消失，且无新的剖宫产指征出现，应首选TOLAC[11]。

但TOLAC仍具有一定风险和失败率，故实施TOLAC时需注意：(1)本院需具备急诊剖宫产的技术和条件。(2)产前需依据超声检查，评估子宫下段瘢痕的完整性和厚度。并结合分娩史，以及上次剖宫产的孕周、指征、时机、并发症、子宫切口的类型和缝合方法等进行分析，以确定是否可行TOLAC。(3)产妇入院后应及时与产妇和其家属沟通，说明TOLAC的利与弊，取得同意后方可实施。(4)在TOLAC的过程中，需密切监测胎心、宫缩状况，关注子宫形态、羊水性状和是否出现子宫下段疼痛等，记录产程变化中产妇情绪波动。若此期间出现异常征象，需快速启动应急预案，预防发生不良事件，确保母婴安全。

综上所述，在严格掌握指征的前提下，TOLAC有助于降低重复剖宫产率及母婴并发症，是安全可行的分娩方法。但在TOLAC过程中需严密监护产程，发现具有剖宫产指征时，应迅速中转剖宫产，以避免发生不良妊娠结局。