内镜下食管曲张静脉套扎术联合药物治疗肝硬化门静脉高压症食管、胃底曲张静脉破裂出血效果分析

马晓君

河南西平县人民医院消化科 西平 464300

肝硬化门静脉高压症食管、胃底曲张静脉破裂出血占上消化道大出血的20%～25%，易导致失血性休克，病情凶险且预后较差[1]。对于一般状况不良、肝功能较差、难以耐受手术的患者，或作为手术前的准备，内镜下食管曲张静脉套扎术(endoscopic esophageal varix ligation,EVL)的止血成功率可达90%以上[2-3]。本研究拟通过病例对照分析，以探讨EVL联合药物治疗肝硬化门静脉高压症食管、胃底曲张静脉破裂出血的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析西平县人民医院2016-01—2020-05收治的60例肝硬化门静脉高压症食管、胃底曲张静脉破裂出血患者的临床资料。纳入标准：(1)均依据症状和体征、血常规和肝功能检查、腹部超声、CT，以及内镜等检查明确诊断[4]。(2)首次出血患者。(3)认知功能正常且随访资料齐全。排除标准:(1)合并严重血液系统疾病及恶性肿瘤等患者。(2)胃、十二指肠溃疡或糜烂性胃炎等非食管曲张静脉破裂出血患者。(3)存在有关药物及EVL治疗的禁忌证。(4)失访或中途退出研究者。将符合上述标准的60例患者分为药物治疗组(对照组，26例)和EVL联合药物治疗组(联合组，34例)。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法[5-6]患者入院后尽快建立有效的静脉通道予以补液、扩容、输血，监测其生命体征。维持血流动力学稳定(SBP稳定于90～120mmHg,HR<100次/min，尿量40>mL/h)，并使血红蛋白保持在80g/L左右。对照组采用药物治疗：生长抑素(上海华源药业沙赛制药有限公司,国药准字:H20045997)250μg，微量泵连续静脉输注,持续 5d。奥美拉唑钠(陕西博森生物制药股份集团有限公司，国药准H20067573，规格：40mg)40mg静脉滴注，1次/d，持续治疗5d。使用头孢类广谱抗生素预防感染。联合组在上述药物的基础上实施EVL：术前8h禁饮食。使用电子内镜和WilsonCook6环套扎器。内镜观察食管静脉曲张的分布部位、性状，以及表面有无溃疡、糜烂、红色征等。自齿状线起,由下自上采用螺旋状套扎法,使曲张静脉完全吸入透明帽后释放橡皮圈。套扎曲张静脉根部后停留数秒,解除负压。依次同法将相距2～3cm处的邻近曲张静脉逐个进行套扎。生理盐水冲洗，内镜下确定无活动性出血，结束手术。术后密切观察生命体征变化，继续禁饮食1d。

1.3观察指标及评价标准(1)出血停止时间。(2)疗效评价：出血停止，食管、胃底静脉曲张完全消失为显效。出血减少，食管、胃底静脉曲张减轻为有效。出血和食管、胃底静脉曲张均无明显改善，需进一步应用手术治疗为无效。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。(3)早期再出血率：随访6个月期间首次止血后6周内再次出血率。

2 结果

联合组出血停止时间短于对照组，止血总有效率高于对照组，随访6个月期间的早期再出血率均低于对照组。以上差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组出血停止时间、止血有效率早期再出血率比较

3 讨论

生长抑素与奥美拉唑联合治疗肝硬化门静脉高压症食管、胃底曲张静脉破裂出血,能起到快速止血效果,缩短出血时间,促进患者恢复的效果。其中生长抑素和他的8肽衍生物奥曲肽能选择性地减少内脏血流量，尤其是门静脉和其侧支的血流量，从而降低门静脉压力，有效控制食管胃底曲张静脉破裂出血；而且不影响心搏量和血压。是目前公认的治疗食管胃底曲张静脉破裂出血的首选药物[7]。奥美拉唑为质子泵抑制剂,其通过对基础胃酸和刺激引起的胃酸分泌产生较强的抑制作用,使机体内的pH值接近中性[8],促进局部血凝块形成,使形成的血痂保持稳定,最终达到止血的目的；同时可在胃黏膜表面形成保护膜，减轻胃酸对受损黏膜组织的破坏，达到保护黏膜的目的。

近年来，基于门静脉高压症病理生理深入研究，门静脉高压症的治疗已发生了重大变化，药物治疗、EVL、硬化剂注射治疗，以及经颈静脉肝内门体分流术已成为多学科参与的治疗模式[9]。其中，EVB是经内镜将拟结扎的食管曲张静脉吸入到结扎器内套扎，因具有损伤小、操作简便、可重复实施，以及在常规药物治疗的前提下，其近期止血成功率可达80%～100%等优势，已作为食管胃底曲张静脉破裂大出血患者的首选[1，9]。本研究中我们对联合组患者采用EVL 联合药物治疗，经与采用单纯药物治疗的对照组比较，结果显示：联合组出血停止时间短于对照组，止血总有效率高于对照组，随访6个月期间的早期再出血率均低于对照组，差异均有统计学意义，与有关研究的结果相一致[10]。充分表明EVL联合药物治疗肝硬化门静脉高压症食管、胃底曲张静脉破裂出血的有效性和可行性。

尽管EVL 联合药物治疗肝硬化门静脉高压症食管、胃底曲张静脉破裂出血取得了理想的效果，但其只阻断了食管黏膜表面的静脉血流，对黏膜下的侧支循环无作用，并不能降低门静脉压力，通过食管周围及黏膜下侧支循环可以导致已结扎的静脉曲张复发。而且对于具有内镜检查禁忌证、失血性休克未予纠正、曲张静脉粗大或细小，以及肝性脑病>Ⅱ期的患者，亦不宜实施EVL[6]。因此，对于合并巨脾及脾功能亢进、2次EVL治疗后仍存在出血者，需及时选择合理的手术方式，以有效提高患者受益化程度[11]。由于本研究样本量和随访时间有限，故需要对该治疗方案的再出血率及复发率进一步研究。

综上所述，EVL联合药物治疗肝硬化门静脉高压症食管、胃底曲张静脉破裂出血，止血效果好、总成功率高、再出血率低，是一种简单、安全的控制急性出血的首选方法。