腹腔镜联合性腺激素释放激素激动剂治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的临床应用价值

李俊华

河南开封市中医药学校附属医院妇产科 开封 475000

子宫内膜异位症(endometriosis,EMT)简称内异症，76%的发生在25～45岁的生育期妇女。卵巢是最易被异位内膜侵犯的部位之一，异位内膜在卵巢皮质内生长，形成单个或多个囊肿，称为卵巢子宫内膜异位囊肿[1]。对于药物治疗无效、生育功能未恢复，以及较大的卵巢子宫内膜异位囊肿患者应首选手术治疗。目前认为腹腔镜确诊、手术联合药物为EMT的 “金标准”疗法[2]。本研究通过对78例行腹腔镜手术治疗的卵巢子宫内膜异位囊肿患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨腹腔镜联合性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)对卵巢子宫内膜异位囊肿患者的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2017-10—2019-10我科行腹腔镜手术治疗的78例卵巢子宫内膜异位囊肿患者的临床资料。纳入标准：(1)均依据症状和体征、影像学及腹腔镜检查确诊为单侧卵巢子宫内膜异位囊肿，并符合相关手术指征[2]。(2)原发不孕且有生育要求。(3)无GnRH-a用药及腹腔镜手术的禁忌证。(4)入组前3个月无激素类药物应用史。排除：(1)严重肝肾功能不全及凝血功能障碍者。(2)免疫系统疾病。(3)临床资料和随访资料不全。依据不同治疗方法分为腹腔镜组(腔镜组)和腹腔镜联合GnRH-a皮下注射组(联合组)，各39例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者及家属均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法

1.2.1 腹腔镜手术方法[3-4]于月经结束后第3～5天施术。全麻，膀胱截石位。脐缘作1 cm切口，气腹针穿刺建立气腹，压力12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔镜探查。常规三孔法分离盆腔粘连，根据腹腔镜探查所见，实施囊肿壁部分切除术、囊肿剥除术、热凝固术等，以保留卵巢的功能；并酌情疏通输卵管。地塞米松联合醋酸普瑞林冲洗盆腔，放置几丁糖，结束手术。

1.2.2 GnRH-a用药方法[5]联合组患者于术后首次月经来潮第1天GnRH-a3.75 mg皮下注射，1次/月，共6次。腔镜组术后不联合应用GnRH-a。

1.3观察指标及疗效评价(1)不良反应(阴道干燥、潮热多汗等)。(2)术后随访6个月，采用视觉模拟评分法(VAS)[6]评定术前及术后1、3、6个月的疼痛强度(总分10分。分值越高，疼痛越明显)。(3)随访6个月时于月经周期第3天清晨检测雌二醇(E2)、黄体生成素(LH)、卵泡雌激素(FSH)水平,以及糖类抗原125(CA125)水平。(4)随访1 a统计复发率和妊娠率。

2 结果

2.1不良反应联合组不良反应发生率低于腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组不良反应比较[n(%)]

2.2疼痛程度术后2组各时点VAS评分均较术前改善，但联合组的改善效果优于腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组VAS评分比较分)

2.3复发率和妊娠率联合组复发率为2.56%(1/39)，妊娠率为79.49%(31/39)。腔镜组分别为15.38%(6/39)、54.17%(23/39)。差异有统计学意义(χ2值分别为3.924、3.852，P值分别为0.048、0.050)。

2.4 E2、LH、FSH、CA125水平术后6个月联合组的E2、LH、FSH、CA125水平均优于腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组E2、LH、FSH、CA125水平比较

3 讨论

关于异位子宫内膜来源目前尚未完全阐明，除了有种植、体腔上皮化生及诱导三种学说外，还可能与遗传、免疫、炎症因素等有关。内异症的临床表现因病变部位和大体病理不同而多种多样，但症状特征与月经周期密切相关。其中卵巢子宫内膜异位囊肿是典型的卵巢型内异症，占盆腔内异症的38%左右[7]。下腹痛和痛经是内异症的主要症状，粘连严重的卵巢子宫内膜异位囊肿疼痛并不明显。但囊肿在经期前后及腹压骤升破裂时，可发生急性腹痛。此外，亦是引发不孕及月经异常的主要诱因。卵巢异位囊肿较大时，妇科检查可扪及与子宫粘连的肿块。超声检查诊断卵巢子宫内膜异位囊肿的敏感性和特异性均在96%以上[1]。腹腔镜检查因可直视大体病理所述的典型形态，并对可疑病变行活检，故是临床公认的最佳诊断方法。

对于合并不孕或囊肿直径≥4 cm的卵巢子宫内膜异位囊肿患者，腹腔镜手术因具有切口小、微创、并发症少等优势，已取代了传统开腹手术成为首选的术式[8]。手术的目的是祛除病灶、恢复盆腔的正常解剖结构和有生育要求患者的生育功能。文献资料显示，腹腔镜手术后近期复发率可高达10%，故术后应辅助药物治疗并长期管理，防止复发。

本研究回顾性分析了近年来于我院行腹腔镜手术治疗的卵巢子宫内膜异位囊肿患者的临床资料。结果显示，行腹腔镜联合GnRH-a治疗患者的不良反应率、VAS评分、随访1 a的复发率和妊娠率，以及术后6个月内随访时E2、LH、FSH、 CA125水平等指标均优于行单纯腹腔镜治疗的患者，差异均有统计学意义。充分表明了腹腔镜联合GnRH-a治疗卵巢子宫内膜异位囊肿可有效改善患者的疼痛强度；降低不良反应风险；疗效好而且妊娠率满意。其原因主要在于：(1)E2、LH、FSH水平均能反映卵巢的储备功能，其水平越低说明卵巢储备能力越差[8]。而内异症属于激素依赖性疾病， GnRH-a对激素的分泌与产生起到抑制作用，因此可促进内膜异位病灶细胞的活性消失，促进病灶萎缩，从而提升治疗效果。(2)CA125在内异症患者血清中可升高，而且与其严重程度呈正相关，CA125水平的降低可表明GnRH-a的临床价值。

在腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿手术中，还需要注意保护好卵巢皮质。对皮质创面止血操作过程中，明确止血点后以缝合法止血，不宜使用大面积电凝止血法，以避免电凝对皮质所产生的损伤[9-10]。

综上所述，腹腔镜联合GnRH-a治疗卵巢子宫内膜异位囊肿，无严重不良反应，有利于缓解患者的疼痛强度和降低性激素水平，而且具有复发率低和妊娠率高等优势。