颌面部外伤清创缝合术并局部注射A型肉毒毒素对伤口愈合后瘢痕性状的影响

齐瑞雪 韩兆峰 许华琳

郑州大学第一附属医院整形外科 郑州 450052

由于颌面部独特的生理功能和解剖结构，发生外伤后容易形成瘢痕而对患者的容貌及面部功能造成较大影响，严重影响其生活质量[1]。因此在处理颌面部外伤时，应采取有效措施抑制术后瘢痕增生。A型肉毒毒素(botulinumneurotoxintypeA,BoNT-A)是一种广泛应用于临床的生物制剂，可暂时麻痹肌肉，放松肌纤维,具有预防和治疗病理性瘢痕的潜力[2]。本研究通过对74例行清创缝合术的颌面部外伤患者的临床资料进行分析，以探讨在清创美容缝合术后即刻局部注射BoNT-A对伤口愈合后瘢痕性状的影响。

1 材料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-01—2020-01我院行清创缝合术的74例颌面部外伤患者的临床资料。纳入标准：(1)均为颌面部单纯皮肤软组织损伤，受伤深度为真皮以下、骨质以上组织，符合清创缝合术的指征。(2)受伤时间<24h。(3)非瘢痕体质、无BoNT-A禁忌证的患者。排除标准：(1)生命体征不平稳的患者。(2)严重醉酒者或动物撕咬伤、伤口严重污染者。(3)合并严重影响伤口愈合的疾病(严重皮肤病、血糖控制欠佳、肝肾功能异常、恶性肿瘤需长期放化疗、免疫系统疾病需长期口服激素，以及营养不良或其他代谢性疾病)的患者。依据局部处理方法将仅采用清创整形美容缝合术的患者作为对照组，将术后即刻于伤口两侧边缘注射BoNT-A的患者作为观察组，各37例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2手术方法

1.2.1 整形美容缝合术 麻醉达成后，消毒、铺巾。依次用双氧水、生理盐水反复交替冲洗伤口，去除异物及污物，创面充分止血。去除完全失活组织，修剪创面边缘。按照由深至浅的顺序用5-0PDS缝线行垂直埋没褥式缝合法反向缝合肌层、皮下组织，将线结埋在深层，确保闭合死腔[3-4]。最后用6-0PDS缝线采用美容缝合法缝合皮肤。

1.2.2 注射BoNT-A以2.5mL无菌生理盐水溶解注射用BoNT-A(保妥适，BOTOX，每瓶100U，批号：S20171005，AllerganPharmaceuticalsIreland，爱尔兰)。配制浓度:每0.10mL溶液中含4U肉毒毒素。在使用前制备,最好在配制后24h内使用完[5]。使用胰岛素注射器,于清创整形美容缝合术后，即刻距伤口两侧边缘3～5mm将BoNT-A注射至肌层。根据经验判断伤口处肌肉力量,每1cm注射剂量为0.025～0.05mL(1～2)U,2个注射点间距为1.0cm,注射总量<100U[6-7]。伤后24h内肌注T.A.T，术后应用抗生素预防感染。更换术区敷料，1次/1～2d。术后第5～7天可视术区恢复情况拆除缝线。

1.3观察指标术后1个月、3个月、6个月时返院评估瘢痕性状：(1)采用温哥华瘢痕量表(vancouverscarscale，VSS)从瘢痕的色泽、厚度、血管分布、柔软度4个维度评价，共37分。(2)采用视觉模拟量表(visualanaloguescale，VAS)对瘢痕的血供、色素沉着、患者可接受性、观察者的舒适度、外形进行评价，计0～10分。(3)应用患者、观察者瘢痕评估量表(patientandobserverscarassessmentscale，PSAS、OSAS)[8]评估瘢痕性状。OSAS的内容为血管分布、色泽、厚度、表面粗糙柔软度、表面积，共70分；PSAS的内容为疼痛、瘙痒、色泽、厚度、柔软度、形状、自我观感，共70分。以上评分标准均为0分表示瘢痕性状接近正常皮肤。分值愈低，表明切口愈合后的瘢痕性状愈接近正常皮肤。(3)由患者及其家属进行评价满意度：非常满意5分，满意4分，较满意3分，不满意2分，非常不满意1分。

2 结果

术后1个月，2组VSS评分、VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月、6个月，观察组VSS评分、VAS评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。术后1个月、3个月、6个月，观察组OSAS评分、PSAS评分，以及患者满意度评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3、表4。

表2 2组患者术后各时点VSS评分、VAS评分比较

表3 2组患者术后各时点OSAS评分、PSAS评分比较

表4 2组术后各时点患者满意度评分比较

3 讨论

伤口的愈合是一个复杂的病理生理过程，其包括血凝、炎症、增生、组织重构4个阶段，这4个阶段相互重叠而不连续[8]。其中包括基因的表达调控，各种生长因子的分泌调节等多个环节[9]。任何一个环节的异常均会影响伤口愈合而引起瘢痕的形成。在瘢痕形成过程中成纤维细胞诱导胶原合成，并可分化为肌成纤维细胞，诱导瘢痕挛缩并分泌转化生长因子β1(TGF-β1)。一些研究表明，通过控制这些因素来调节瘢痕形成的可能性；在伤口愈合过程中相邻皮肤的弹力、下层肌肉组织运动的拉力，以及外部压力等因素导致了伤口张力，张力可以延长伤口愈合的炎症期，从而导致瘢痕肥大[5]。因此，伤口张力最小化也能有效抑制瘢痕形成。

BoNT-A是一种由肉毒杆菌产生的神经毒素[10]，通过抑制乙酰胆碱在神经末梢的释放,而达到松弛肌纤维的效果,可导致肌肉麻痹长达2～6个月。最早广泛应用于面部除皱、瘦脸等领域。其机制为：(1)BoNT-A可抑制各种神经递质以及炎症介质的释放，有助于减少瘢痕肥大[11]；BoNT-A降低了成纤维细胞中TGF-β1的浓度，减少伤口愈合过程中炎性细胞的浸润以及纤维化，从而起到抑制瘢痕形成的作用。Lee[12]等利用大鼠外科创伤模型研究了创伤大小、炎症和纤维化程度、血管增生、瘢痕厚度和转化生长因子β1(TGFβ1)表达等变量，A型肉毒杆菌组的炎症细胞浸润、成纤维细胞数量、纤维化以及TGF-β1表达比对照组低，从而得出BoNT-A可抑制成纤维细胞增殖和TGF-β1的表达，减轻瘢痕的结论。(2)BoNT-A使肌肉麻痹，并在伤口愈合过程中降低肌肉张力，导致暂时性肌肉麻痹和减少张力向量。文献表明，在兔术后耳瘢痕中[13]BoNT-A降低了邻近肌肉组织的抗张强度并有效改善了瘢痕性状。Gassner[10]等进行了一项前瞻性随机对照临床试验，面部外伤患者在手术缝合后分配到研究组接受BoNT-A治疗，对照组接受生理盐水治疗。视觉模拟量表评分显示，肉毒杆菌组的总平均得分优于对照组，表明BoNT-A治疗的效果更满意。

本研究结果显示，术后1个月，2组VSS评分、VAS评分差异无统计学意义，可能是由于BoNT-A起效时间为注射后第1～3天，对肌肉完全起效的时间在第10～15天[13]。术后1个月属于瘢痕形成早期，BoNT-A效果还未完全显露出来，大体结果遵循正常的伤口愈合路径，与正常皮肤愈合瘢痕形成效果相差不大，改善并没有在评分中明确显示出来。术后3个月、6个月，观察组VSS评分、VAS评分均优于对照组，差异有统计学意义；术后1个月、3个月、6个月，观察组OSAS评分、PSAS评分，以及患者满意度评分均优于对照组，差异有统计学意义。亦充分显示了BoNT-A对改善伤口愈合后瘢痕性状的临床价值。

目前，应用BoNT-A改善术后瘢痕性状是一个新兴的研究领域，其有效性已被一些研究者证明，但还需更多临床试验进行深入研究[14]。本研究存在一定局限性，如样本量小、观察时间短且评估指标均为主观数据，未涉及客观指标。故仍需进一步进行多中心大样本研究以及长期的随访。

综上所述，在伤口愈合过程中，BoNT-A通过阻断下层肌肉的神经来减少伤口边缘的张力并维持无张力状态，可有效抑制瘢痕增生，获得最佳的美学效果。因此建议，在颌面部外伤术后应用BoNT-A来改善伤口愈合后的整体美观性。