胆囊后三角解剖入路腹腔镜胆囊切除术治疗慢性结石性胆囊炎临床价值研究

辛广卫

河南舞阳县中心医院普外科 舞阳 462400

胆囊结石为普外科的常见病和多发病。随着我国人民生活水平的提高，其发病率逐渐增加。结石堵塞胆囊管或嵌顿于胆囊颈，结石直接损伤受压处的胆囊黏膜等，使致病菌进入胆囊，可引发急性结石性胆囊炎；急性胆囊炎持续、反复发作进而导致慢性结石性胆囊炎，占慢性胆囊炎的90%以上；超声检查可显示胆囊壁增厚、胆囊排空障碍，以及胆囊结石；流行病学显示，70%的胆囊癌患者与胆囊结石有关。故一旦确诊需行胆囊切除术[1-2]。腹腔镜胆囊切除术(LC)是治疗胆囊良性疾病的 “金标准”[3]。本研究通过对75例慢性结石性胆囊炎患者的临床资料进行分析，以探讨胆囊后三角解剖入路对慢性结石性胆囊炎LC患者的临床应用价值。

1资料与方法[4-5]

1.1一般资料回顾性分析2017-07—2020-07在舞阳县中心医院行LC治疗的75例慢性结石性胆囊炎患者的临床资料。纳入标准：(1)均依据病史、临床表现、术前超声检查，以及术后病理学检查确诊。(2)均成功完成LC治疗，临床资料完整。排除标准：(1)存在重要脏器功能严重障碍、恶性肿瘤、精神疾病、血液系统疾病，以及免疫功能缺陷的患者。(2)具有LC或相关麻醉禁忌证的患者。根据胆囊三角解剖入路分为胆囊后三角入路组(38例)和胆囊前三角入路组(37例)。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法[6]全身麻醉，常规四孔法施术。胆囊后三角解剖入路组：向左上方牵拉反转胆囊壶腹部，充分暴露胆囊后三角区，钝性解剖胆囊后三角内的胆囊动脉后支并夹闭、切断。向下牵拉胆囊壶腹部，沿其边缘切开胆囊前三角浆膜并与胆囊后三角贯通，充分暴露胆囊管及胆囊动脉，分别夹闭离断，切除胆囊。小网膜孔留置引流管，于腋前线戳孔引出，逐层缝合切口。胆囊前三角入路组：采用经胆囊前三角入路法完成LC。

1.3观察指标(1)手术时间、术中出血量，以及术后肠功能恢复时间、并发症(胆漏、切口感染、腹腔出血、腹腔感染)发生率、住院时间。(2)术前、术后24 h肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)创伤应激指标水平。

2 结果

2.1手术时间等指标胆囊后三角入路组手术时间、术中出血量，以及术后肠功能恢复时间和住院时间均短(少)于胆囊前三角入路组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术时间等指标比较

2.2并发症胆囊后三角入路组的并发症发生率低于胆囊前三角入路组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 并发症发生率[n(%)]

2.3创伤应激指标水平术前2组血清TNF-α、IL-6水平差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后24 h的血清TNF-α、IL-6水平均较术前升高，但胆囊后三角入路组的水平低于胆囊前三角入路组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组创伤应激指标水平比较

3 讨论

结石的长期刺激、胆囊炎的反复发作，不但使胆囊的形态发生变化，而且使胆囊失去储存、浓缩胆汁的功能，甚至有癌变风险。故胆囊切除术为临床治疗慢性结石性胆囊炎最为有效的手段，LC为首选的手术方式，其成功的关键在于熟知胆囊三角的解剖结构及其毗邻关系[7-8]。

胆囊前三角是由胆囊管、肝总管和肝脏面下缘构成的三角形结构，其内有胆囊动脉穿过，是LC常用的入路，虽效果显著，但易受胆囊纤维化、患者体质量，以及胆囊动脉等因素的影响，导致胆道损伤、出血、胆漏等并发症发生率增加，不利于患者术后恢复[9-10]。胆囊后三角是由胆囊后壁、胆囊管、肝右叶脏面构成的三角形结构，其顶端与胆囊前三角相通，其内为疏松结缔组织，出现血管及胆管的概率较小，易于进行解剖分离，作为解剖胆囊三角的入路，有利于降低胆管和血管损伤的风险[11]。收集近年来我院行LC治疗的75例慢性结石性胆囊炎患者，对其临床资料进行回顾性分析，结果显示，胆囊后三角入路组的手术时间、术中出血量，以及术后肠功能恢复时间、并发症发生率、住院时间和术后24 h的血清TNF-α、IL-6水平等指标均显著优于胆囊前三角入路组。充分表明了胆囊后三角解剖入路LC的良好效果和安全性。分析其原因为[12-13]：(1)胆囊后三角操作空间大、其内为疏松结缔组织，而且穿过的胆管和血管较少，容易显露术野，有利于精准进行解剖和分离。(2)慢性结石性胆囊炎引发胆囊的形态变化对胆囊后三角的影响较胆囊前三角小，在此区域内解剖分离，有利于发现变异的胆囊动脉、副肝管，故安全性好。(3)手术可使机体产生创伤应激反应，TNF-α、IL-6为临床常用的创伤应激指标。胆囊后三角解剖入路LC对机体创伤小，故所引发的创伤应激反应更轻微。

由于慢性结石性胆囊炎引发的胆囊三角结构变化会增加LC的难度，因此在行胆囊后三角解剖入路LC中应注意[14]：(1)需紧靠胆囊壶腹部进行钝性分离，完成胆囊管分离后，可用分离钩钩起脂肪及纤维组织，若确定有张力纤维组织为胆囊动脉后，应进行游离、夹闭，以防大出血。(2)对腹腔粘连致密者可采用分离钳分离，以避免锐性分离造成副损伤。术中发现有异常管道时，在确认为非变异的肝(胆)管后方可结扎、切断。

综上所述，胆囊后三角解剖入路LC治疗慢性结石性胆囊炎，手术时间短、术中出血量少、机体炎症反应较轻、安全性高，有助于促进患者康复。