人工气道集束化管理预防神经外科ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎的效果

李晓伟 李百升 钟浩海 张峻莉

广东惠州市中心人民医院 惠州 516000

呼吸机相关性肺炎(VAP)是指机械通气48 h后发生的肺部感染。具有较高的发病率和病死率。机械通气是目前神经外科重症监护室(ICU)中较为常见的一种辅助治疗手段，可以维持有效的气体交换，减轻脑组织及全身重要脏器缺血、缺氧造成的损害，为争取抢救时间和提高抢救成功率奠定基础。但长期机械通气破坏了呼吸道的屏障功能，易增加VAP发生率，并造成脱机困难和延长治疗时间，以及增加治疗费用[1-2]。我科ICU于2016-01—2020-06对72例患者行气管插管呼吸机辅助呼吸，且机械通气时间>48 h。其中2018-01—2020-06 对36例采用人工气道集束化管理方案，并将其资料与2016-01—2017-12对36例行常规人工气道管理方案的患者资料进行比较分析，以探讨人工气道集束化管理预防神经外科ICU机械通气患者VAP的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究病例纳入标准：(1)符合入住神经外科ICU治疗及呼吸机辅助通气指征，且机械通气时间>48 h。(2)机械通气方式均为气管插管呼吸机辅助呼吸。(3)年龄>18岁。排除标准：(1)入住神经外科ICU前已行机械通气>48 h及确诊VAP。(2)机械通气前确诊肺炎或气管插管前有其他部位感染再次行气管插管者、细胞毒药物引起白细胞和中性粒细胞减少者。以人工气道集束化管理的引入时间为分组依据，将2018-01—2020-06的36例为观察组，采用人工气道集束化管理方案；将2016-01—2017-12的36例为对照组，行常规人工气道管理方案。2组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的一般资料比较

1.2人工气道管理方法

1.2.1 常规气道管理(1)加强营养支持、抗感染、纠正酸碱失衡、保护脑细胞等基础治疗。(2)做好口腔、切口换药等护理，以及引流管、尿管、气管等管道管理，严密检查各种管道是否固定完善，松紧度是否适宜。(3)严密监测患者血压、呼吸、心律、体温、意识、瞳孔等生命体征，以及颅内压、二氧化碳分压、中心静脉压和呼吸机相关指标。(4)规范气道湿化、翻身叩背、吸痰等操作，保持呼吸道通畅。(5)定期巡视病房，必要时对在履行告知义务的前提下对部分患者采取保护性约束等措施，科学把握拔管时机。(6)各项操作过程中严格遵守手卫生制度和无菌操作原则。

1.2.2 人工气道集束化管理(1)成立人工气道集束化管理小组并制订人工气道集束化管理方案：成员由神经外科ICU主任、医生、护士长、责任护士及麻醉科、康复科、营养科、健康心理科等医生组成。神经外科ICU主任、护士长担任组长和副组长，制订人工气道集束化管理计划并全员进行培训与考核，合格后上岗，明确执行、监督等分工职责。(2)实施阶段：①实施医护一体的标准化机械通气患者交接班流程：交接内容包括患者病情、诊断、治疗、呼吸机治疗方案，医护全面评估患者情况，尽早移除不必要的导管。②改进气道湿化和吸痰等措施：通过增加雾化次数、人工鼻或加温湿化器提高气道湿化效果，稀释呼吸道内黏稠痰液，加速痰液的排出。尽量使用密闭性的吸痰并按需吸痰，发现患者频繁咳嗽，或肺部听诊显示痰鸣音，或呼吸机高压出现报警、经皮血氧饱和度明显降低时，应及时进行吸痰，避免分泌物黏稠、气管黏膜干燥而形成痰栓导致VAP发生。使用测压仪动态监测气管导囊压，使气囊压维持在25～28cmHO2。使用双腔气管导管时，清除声门下气囊上分泌物，1次/(1～2)h，降低呼吸道黏膜损伤和气道分泌物误吸的发生率[3-4]。③强化体位管理及营养支持：患者返回病区后床头适当抬高30°～45°，利于静脉血及脑脊液快速回流，降低颅内血容量，缓解颅内压，减少误吸或呕吐。根据营养评估结果，营养医生和ICU医生、护士共同制定肠内营养的种类及剂量。对误吸风险高或意识障碍的患者，需要对胃残留进行监测，1次/4h，残留量>100mL时，需暂停鼻饲，如果持续时间达24h，需选择鼻肠管行营养支持，预防应激性溃疡和深静脉血栓形成，以及降低VAP的发生率[5-7]。④坚持每日唤醒制度和规范科学镇痛、镇静管理的措施：麻醉医生、ICU医生及护理人员每日通过疼痛评分量表及镇静评分量表，动态和准确评估患者疼痛程度及是否出现躁动、谵妄，并依据共同制订的方案进行规范科学的镇静、镇痛管理，以增强患者舒适化程度。坚持每天唤醒和适时实施脱机试验，以避免早期镇静深度化导致撤机延迟[8-9]。

1.3观察指标及诊断标准(1)VAP发生率。(2)机械通气时间。(3)ICU住院时间。VAP诊断标准：机械通气>48h或撤机拔管<48h，X线胸片出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征，和/或听诊可闻及湿啰音。并符合发热，脓性痰，白细胞增多3个条件中的2个。

2 结果

观察组VAP发生率低于对照组，机械通气时间、ICU住院时间短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者VAP发生率、机械通气时间、ICU住院时间比较

3 讨论

集束化管理干预是指基于一系列有循证基础的治疗及护理措施处理临床上某种难治的疾病。措施中的每个元素都经临床证实能改善患者结局，且共同实施比单项进行更具有目的性、贯序性和时间性。神经外科ICU患者病情重、病情进展快且复杂，实施气管内插管行机械通气破坏呼吸道的防御功能，丧失鼻腔和口腔的防御机能，降低呼吸道的滤除能力，抑制咳嗽反射和喷嚏反射，以及气管导管造成气管黏膜的机械损伤等；而人工通气易使细菌经气管导管的管壁侵袭至支气管、肺泡管等，进一步增加了肺部炎症甚至VAP的发生风险；加之VAP发生耐药较之一般肺炎要高，常发展成为多重耐药，治疗困难大[11]。吕晓玲[12]等报道：ICU患者每增加机械通气时间24 h，VAP发生的危险性就增高1%～3%，而VAP又会延长机械通气时间、ICU入住时间和增加治疗费用，形成恶性循环。因此有效的预防是控制VAP发生的关键。

本研究对神经外科ICU机械通气患者实施人工气道集束化管理是属于有目的主动预防VAP的发生，是针对VAP常见的诱因和相互关联等特点，强调实施措施的全面性和过程的连续性。故必须依靠多学科在共同干预中加强交流与协作，并整合团队力量严格执行集束化管理的每一项举措，才能更有效预防VAP的发生。结果显示：对神经外科ICU机械通气患者通过实施人工气道集束化管理，患者的VAP发生率、机械通气时间、ICU 住院时间均显著优于行人工气道常规管理的患者。其原因在于：(1)神经外科ICU科医生、护理人员要依据患者病情做好生命体征及颅内压的监测，确保呼吸道通畅和血流动力学指标稳定。并与康复科、营养科、麻醉科等医生共同干预，进行沟通与协作。通过体位管理、气道湿化、维持理想气囊压力、确保气道密闭、防止气管黏膜损伤，以及制定肠内营养支持的种类及剂量和规范科学的镇痛、镇静等措施，以有效稀释痰液、利于黏膜纤毛转运和清除声门下积聚的分泌物，减少误吸发生；并降低因疼痛限制患者体位改变、无法有力咳嗽导致痰液不能有效排出等风险[13]。从而有效维持呼吸道通畅，缩短机械通气时间和ICU 住院时间，降低VAP的发生率。

由于本研究缺少大样本的随机对照试验佐证，为了进一步求证人工气道集束化管理在对减少神经外科ICU机械通气患者VAP发生的应用效果，今后需进一步加强与多学科医护人员的交流与协作，继续进行多中心研究，以获取更多的临床数据，为推进气道管理指南和规范的制定奠定基础。