微钛板内固定椎管重建术在儿童椎管内肿瘤切除术中的应用

李涛 裴航 吕强 齐林△ 牛光明

1)郑州大学附属儿童医院神经外科 郑州 450000 2)郑州大学第二附属医院神经外科 郑州 450014

儿童椎管内肿瘤约占儿童中枢神经系统肿瘤的15%。椎管内肿瘤的安全切除取决于肿瘤的性质及部位[1]。传统椎板切除术后血肿形成和瘢痕组织侵入椎管，可造成局部粘连、继发椎管狭窄和脊柱医源性失稳； 同时可伴发脱位和后凸导致脊柱畸形。本文通过对2011-01—2014-01在郑州大学附属儿童医院行全椎板切开后应用两孔微钛板内固定椎管重建的43例椎管内肿瘤患儿的临床资料进行回顾性研究，以分析微钛板内固定椎管重建术在儿童椎管内肿瘤切除术中的应用效果。

1 材料与方法

1.1一般资料本研究纳入2011-01—2014-01在郑州大学附属儿童医院行全椎板切开后切除肿瘤、微钛板内固定椎管重建的43例椎管内肿瘤患儿，均经术后常规病理检查确诊。男23例，女20例；年龄 1.2～7.8岁，平均3.2岁。术前行脊柱256排螺旋CT平扫加三维重建，1.5T MRI平扫加增强检查，确诊为椎管内肿瘤。均无前、后凸及侧弯等先天性脊柱畸形。病变长度2.0～6.0 cm，占据2～5个椎体。颈段17例，胸段15例，腰骶段11例。居中28例，偏左侧8例，偏右侧7例。

1.2手术方法全身麻醉，俯卧位，定位后取脊柱后正中纵切口。逐层沿椎板向两侧分离肌层和筋膜层至关节突，保留棘上韧带及棘间韧带。病变所在脊柱节段的椎板充分显露后，使用美敦力高速磨钻切开两侧椎板，切断所需游离椎板头尾两端的棘间韧带，取下椎板棘突复合体，在手术显微镜下切除肿瘤。打开硬脊膜者需无张力严密缝合修补。以预弯的微钛板(2孔纯钛)及螺钉(1.6 mm×4 mm)将游离的椎板棘突复合体复位固定。2-0可吸收线将两端棘间韧带重新缝合，再将椎旁肌缝合至棘上韧带，逐层缝闭切口。术中配合神经电生理功能监测，避免损伤脊髓及神经根。术后严格卧床，佩戴支具6个月。患儿出院后于第1、3、6、12个月复查，以后复查，1次/a。主要行神经系统检查及影像学检查，包括行脊柱256排螺旋CT平扫加三维重建检查，1.5T MRI平扫加增强检查。

1.3标准评价(1)采用改良McCormick分级标准评估临床症状，见表1。(2)采用影像学评估手术后脊柱稳定性。

表1 改良McCormick分级标准

2 结果

43例患儿中，游离椎板节段2～5个，平均3个。39例(90.7%)病变完全切除，4例 (9.3%)部分切除。手术时间为105～145 min，平均120 min。术后病理：畸胎瘤10例，皮样囊肿10例，表皮样囊肿9例，蛛网膜囊肿8例，肠源性囊肿2例，室管膜瘤2例，星形细胞瘤2例。无因钛板植入所致的脊髓神经根损伤，无局部异常积液等并发症。随访6～24个月，平均10.2个月。无死亡病例。术前改良McCormickⅢ～Ⅴ级患者31例，术后为4例，见表2。影像学随访显示，所有患儿局部钛板固定良好，无断板、塌陷、移位，椎管无狭窄、侧凸、后凸畸形，无脊柱失稳征象。

表2 43例儿童椎管内肿瘤手术前后改良McCormick分级评价

3 讨论

儿童椎管内肿瘤可发生于任何年龄，好发部位主要是颈、胸段，其次为腰骶段。根据病变所在解剖位置的差异，可分为硬脊膜外病变、髓外硬脊膜下病变、髓内病变。儿童临床症状不典型，由肿瘤所在位置及与脊髓的关系决定，常见症状包括疼痛、感觉和(或)运动无力。大多数患儿的脊柱MRI都能发现肿瘤，首选治疗方法是手术切除[2]。

传统椎板切除术可为术者提供足够术野，但是切除椎板以后，脊柱后路生理解剖结构遭到破坏，造成脊柱医源性失稳而导致脊柱畸形[3]。另外，椎板切除后，硬膜外瘢痕进入椎管，可继发新的神经功能损伤，效果欠佳[4-5]。相关报道显示，儿童椎板切除术后脊柱畸形的发生率在16%～100%[6]。

Denis[7]于1983年提出三柱理论，其根据影像学表现将脊柱分为前、中、后柱三部分，三柱理论奠定了脊柱生物力学的研究基础。椎体前部、前纵韧带和纤维环前部构成脊柱前柱，椎体后部、纤维环后部、后纵韧带及椎弓部构成脊柱中柱，椎弓、小关节和后方的棘上韧带、棘间韧带、黄韧带及关节囊构成脊柱后柱。生物力学研究表明，脊柱纵向负荷的60%由中后柱承载[8]，当出现两柱或三柱结构受损，尤其是中柱和后柱结构受损，极易造成脊柱不稳。

Raimondi[9]于1976年报道椎管内肿瘤术中将椎板-棘突复合体复位重建椎管。杨露露[10]等研究提出椎管重建手术方式，可减少术后脊柱不稳的发生率，缩短术后平均住院时间及卧床时间，降低了术后脑脊液漏的发生率。Ivan[11]等的长期随访结果显示，经椎管重建手术治疗的儿童，术后脊柱不稳的发生率明显降低。孙枢文[12]等研究发现，椎管重建术治疗椎管内肿瘤能恢复脊柱的解剖结构，降低了术中出血量及术后并发症，较椎板切除更有优势。李玉伟[13]等研究也显示，改良棘突椎板韧带复合体回植术对脊柱稳定性有一定保护作用。王晓东[14]等报道了3例椎板切开复位技术进行椎管内肿瘤切除患者的临床资料，发现椎管重建可减少脊椎后柱结构的损伤，能有效保护术后脊柱的稳定性。

本研究回顾性分析了采用微钛板内固定椎管重建术治疗的患儿临床资料，结果显示，39例(90.7%)病变完全切除，4例 (9.3%)部分切除。临床症状均明显改善。其原因在于：(1)术中用微钛板把游离的椎板-棘突复合体复位固定，重建脊柱的中、后柱生理解剖结构，使之达到理论上的解剖复位，脊柱骨性组织等张力性结构得到了刚性支撑，可防止发生脊柱不稳。(2)术中将离断棘间韧带缝合，并将椎旁肌缝合至棘上韧带，可有效防止发生晚期脊柱不稳及渐进性神经功能障碍。影像学随访显示，所有患儿局部钛板固定良好，无移位、塌陷、断板等情况发生，椎管无狭窄、侧凸、后凸等畸形，无脊柱失稳征象，长期随访所有患者均获得骨性愈合。提示用微钛板将椎板-棘突复合体复位后可有效重建脊柱的生理解剖结构，是一种安全有效的手术方式，与上述有关学者的研究结果相吻合。

综上所述，微钛板内固定椎管重建术治疗儿童椎管内肿瘤，既可提供一个合适的手术视野，又可重建脊柱稳定性，是一种安全、有效的手术方式。