盆腔脏器脱垂定量分度法评价不同分娩方式初产妇产后盆底损伤

张继红，梁旭霞，张 春

女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction disease，PFD)是临床上妇产科常见的疾病之一[1]，是由于盆底组织损伤所致的缺陷性综合征,多表现为盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse，POP)、压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)、慢性盆腔痛等临床表现。现阶段临床对PFD发病机制研究发现，各种各样的病因导致盆底支持结构薄弱从而引起盆腔脏器解剖位置改变及盆腔器官功能异常占主要因素。本病产后女性多发，流行病学调查结果显示，约有40%的已婚已育女性有不同程度的盆底功能损伤[2]。POP量化系统即盆腔脏器脱垂定量分度法(Pelvic Organ Prolapse Quantification,POP-Q)，是1996年由国际尿控协会(International Continence Society,ICS)、美国妇科泌尿协会、美国妇外科医师协会联合修订并通过。POP-Q系统规定，需根据3条径线，即生殖道裂隙(genital hiatus,GH)长度、会阴体(perineal body,PB)长度、阴道总长度(total vaginal length,TVL)及6个点，即阴道前壁中线离处女膜缘3 cm处(Aa)、阴道前壁脱出离处女膜最远处(Ba)、阴道后壁中线离处女膜缘3 cm处(Ap)、阴道后壁脱出离处女膜最远处(Bp)、处女膜参照点(C)及阴道后穹隆距离处女膜处(D)点的测量结果确定POP程度[3]。本研究旨在分析基于POP-Q评分系统对不同方式分娩初产妇产后盆底损伤的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院妇产科2016-11～2019-12分娩的初产妇240例作为研究对象。纳入标准：(1)年龄22～36岁；(2)孕前体质量指数(Body Mass Index,BMI)18～23 kg/m2；(3)足月、单胎、头先露活产儿；(4)新生儿出生体重2 500～3 500 g；(5)签署知情同意书；(6)初产妇。排除标准[4]：(1)经产妇；(2)盆腔手术史；(3)孕前合并PFD、生殖道畸形；(4)泌尿系统感染史；(5)产科严重合并症、并发症；(6)器质性疾病；(7)吸烟史。按分娩方式不同分为为剖宫产组(观察组)120例和阴道分娩组(对照组)120例。两组年龄、孕前BMI、新生儿出生体重等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究通过医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2方法

1.2.1 POP-Q评分系统指标检测[5]两组均于产后6周进行POP-Q指标检测，包括GH长度、PB长度、TVL、Aa、Ba、Ap、Bp、C、D及POP分度。行盆底检查时令研究对象取膀胱截石位，于屏气状态测定各项指标。检查时均要求由熟练掌握POP-Q评分系统的同一位妇产科医师进行检测。

1.2.2 POP临床分度标准 参照WHO标准[6]，0度：无脱垂，Aa、Ba、Ap、Bp均-3 cm，D点量化值<(TVL-2)cm；Ⅰ度：脱垂最远端距处女膜<1 cm(量化值-3～-1 cm)；Ⅱ度：脱垂最远端距处女膜<1 cm(量化值-1～+1 cm)；Ⅲ度：脱垂最远端超过处女膜>1 cm，<(TVL-2)cm，量化值+1～(TVL-2)cm；Ⅳ度：下生殖道完全外翻，宫颈脱垂>(TVL-2)cm。根据脱垂部位临床上统一将POP分为阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂及子宫脱垂。以上检测指标中，POP-Q评分系统的Aa、Ba点代表阴道前壁脱垂程度；Ap、Bp点代表阴道后壁脱垂程度；C、D点代表子宫脱垂程度。

1.3观察指标 (1)SUI参照ICS标准[7]。体位改变、打喷嚏、大笑、咳嗽等引起腹压突然增高时，患者不自主漏尿。(2)盆底电诊断。两组研究对象均使用盆底肌肉刺激治疗仪(型号：PHENIXUBS4，法国Electronic Concept Lignon Innovation公司)，测定以下指标：①盆底肌力：Ⅰ类肌力表示阴道收缩维持于阴道最大收缩度>40%保持的最长时间，分为0级(保持0 s)、1级(保持1 s)、2级(保持2 s)、3级(保持3 s)、4级(保持4 s)、5级(保持5 s或以上)。Ⅱ类肌力表示阴道快速收缩的阴道收缩最大强度>60%重复的次数，分为1级(持续1次)、2级(持续2次)、3级(持续3次)、4级(持续4次)、5级(持续5次或以上)。盆底肌力>3级提示正常[8]。②阴道压力：将气囊压力探头放置在阴道内，通过压力转化器检测最大收缩压力值。正常参考范围80～150 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)[9]。③肌肉疲劳度：所有患者均接受盆底电生理检查，以收缩曲线最高点与6 s终点的最高点之间下降比率的百分比来评估肌肉疲劳度，0%为正常值，低于0%表示异常[10]，分类同盆底肌力。

2 结果

2.1两组产后6周POP-Q评分系统指标比较 观察组Aa、Ba、Ap、Bp、GH长度、PB长度、TVL均优于对照组(P<0.05)；两组D点水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组产后6周POP-Q评分系统指标比较

2.2两组产后6周POP发生情况比较 观察组阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂分度低于对照组(P<0.05)，两组子宫脱垂分度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组产后6周POP发生情况比较[n(%)]

2.3两组产后6周SUI发生率及盆底评估情况比较 两组产后SUI、阴道压力异常、肌肉疲劳度异常、盆底肌力异常发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组产后6周SUI发生率及盆底评估情况比较[n(%)]

3 讨论

3.1本研究显示，观察组阴道前壁、后壁脱垂率及分度均低于对照组。原因可能是产妇通过阴道分娩时，胎儿的头部会依次逐渐通过软产道以及骨性产道，会对盆底以及阴道产生挤压与牵拉力，对盆底肌肉、神经组织产生影响，若影响程度大过神经以及肌肉的承受程度，将会对盆底支持组织的韧带和结缔组织产生损害，会导致盆腔脏器的位置变换，甚至严重损伤盆底肌与筋膜，影响盆腔正常功能[11]。相较而言，剖宫产分娩方式能够有效减少上述损伤，可以对盆底肌肉、神经起到相对保护性的作用[9，12-13]。两组研究对象子宫脱垂率比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能与产妇产次、年龄、观察时间等因素有关。同时，POP-Q评分系统中，D反映子宫脱垂程度；Ap、Bp反映阴道后壁脱垂度；Aa、Ba反映阴道前壁脱垂度。本研究观察组Aa、Ba、Ap、Bp、GH长度、PB长度、TVL均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组D点水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。这从侧面印证了两种分娩方式对POP的影响。两组产后SUI、阴道压力异常、肌肉疲劳度异常、盆底肌力异常发生率组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。推测其原因可能为通过阴道分娩的方式会使盆底肌部分去神经支配、阴部神经障碍，这个改变在SUI、盆底肌力异常中尤为明显[14-16]。

3.2有研究[17]发现，在多种危险因素，如年龄、妊娠与阴道分娩、雌激素水平低下、嗜烟、盆腔手术史等的综合作用下，女性PFD发病率升高。临床数据统计显示，女性盆底肌肉极易受伤，与怀孕和分娩过程中盆腔内脏器很难维持在正常位置上有关，容易导致产妇产后盆底功能障碍，患者大多表现为阴道松弛以及SUI，严重者甚至出现盆腔器官脱落的情况，影响产妇产后生活质量。研究[18]表明，产妇的分娩方式、多次妊娠、盆腔手术、肥胖等因素均会诱发PFD，其中，分娩方式与PFD关联较大[19]。对于患者及医师来说，产妇的分娩质量应受到重视及关注，做好产妇产后盆底功能恢复锻炼，积极联合预防PFD的发生。

综上所述，不同分娩方式对产妇产后盆底功能的影响明显，剖宫产对产妇产后盆底功能的损伤相对较小，应加强产妇产褥期锻炼，促进盆底功能恢复。