路径式屈膝锻炼对全膝关节置换术患者膝关节功能恢复的影响

于妍 高丽霞

胶州市人民医院骨二科 266300

膝关节是承受人体活动最重要的关节，同时也是患病率较高的关节之一，它对运动功能的要求十分苛刻，一旦其发生病变给患者生活和工作带来不便。随着人口老龄化趋势的严峻，老年人群中患类风湿性关节炎及膝骨关节炎的患者逐年递增，该疾病临床表现为疼痛、肿胀、畸形或功能性障碍等特征，严重者则需要进行全膝关节置换术，以纠正畸形和改善病情，达到膝关节功能恢复〔1〕。根据有关数据统计显示，60岁以上的老年人群中有高达51.0%的人患有严重的膝关节相关疾病，其现状不容乐观，已严重威胁老年群体的生命健康〔2〕。近年来，随着外科技术的不断发展和新型材料的不断改进，全膝关节置换术已被临床广泛应用，并取得较好的临床效果，但术后患者膝关节功能康复情况却不理想。有关研究显示，经全膝关节置换术治疗的患者中，约有15%～38%的患者在术后12个月内膝关节功能恢复不良，造成复发或二次手术〔3〕。康复锻炼是膝关节置换术后护理中的重要组成部分，是减少伤残率及促进患者膝关节功能恢复的关键，其中屈膝锻炼是康复锻炼中对患者膝关节活动能力恢复的有效手段〔4〕。有关研究显示，通过主动进行膝关节屈伸活动，使关节腔各间隙产生挤压的作用，减轻肢体肿胀程度，促使关节活动幅度范围的增加〔5〕。本文旨在研究路径式屈膝锻炼对全膝关节置换术患者膝关节功能恢复的影响，为临床护理工作提供借鉴和理论参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1～12月在胶州市人民医院进行全膝关节置换术的患者260例为研究对象。按照随机数字抽样法分为对照组和观察组各130例。观察组男76例，女54例；年龄51～79岁，平均(68.53±5.46)岁；体重48～67 kg，平均(54.53±7.82)kg；手术部位：左侧73例，右侧57例。对照组男73例，女57例；年龄50～78岁，平均(68.13±5.02)岁；体重45～70 kg，平均(54.96±7.73)kg；手术部位：左侧70例，右侧60例。两组患者性别、年龄、体重及手术部位等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：①经该院CT或MRI检查确诊为膝关节障碍，②在该院进行全膝关节置换术，③术前凝血功能正常，④具备正常的理解能力和思维，能够正常交流，⑤身体状况较好能够承受手术耐受力，⑥患者及家属同意并自愿参与该研究。排除标准：①术前合并其他严重的内脏基础病，②既往精神病史或精神发育迟滞者；③有交流障碍或智力低下的患者；④病理性骨折。

1.3 方法

对照组患者给予常规护理干预，包括入院评估、围术期护理、出院指导及饮食和功能锻炼内容等。观察组患者在此基础上结合路径式屈膝锻炼进行功能康复训练干预措施，具体如下。

1.3.1成立术后康复训练小组 由主治医生、专科护士及护士长组成康复训练小组，由经验丰富的护士长担任组长，组长负责制订和设计康复训练计划和内容，对小组护理工作进行监督和测评，确保每位患者术后能得到有效的康复训练，上岗前需对小组成员进行相应的专科培训，包括术后体位护理、清洁护理、饮食结构及术后不同时间的康复训练等内容，不断强化护理人员的护理技巧和理论知识，并对小组成员的护理过程及效果，进行全程跟踪考核。组内成员每周进行交流和讨论，对现存的护理问题及训练成果进行汇总和分析，并根据患者好转情况对康复训练计划，进行补充和完善。

1.3.2康复训练健康教育 每周由小组护理人员向患者及家属进行有关康复训练的健康教育宣教活动，可在小型会议室或病房内进行，每次授课时间≥40 min，授课内容包括全膝关节置换术手术的意义、术后须知及注意事项，通过播放视频的方式，向患者及家属讲解术后肺功能与四肢、腰背肌功能及屈膝训练的方法，并现场邀请家属进行相关锻炼的演练，并引导患者及家属指出错误的地方并加以纠正，以此强化其对锻炼方法的记忆。每次授课后第二天，可在病房对患者及家属进行现场测评，及时了解其对锻炼内容及方法的掌握程度，并对没有熟练掌握知识要点的患者进行床边一对一指导，确保每位患者及家属能熟练掌握相关康复训练内容及方法。

1.3.3制订路径式屈膝锻炼内容〔6〕根据骨折术后早期运动康复安全性评定表的相关内容并结合患者的具体情况，以临床护理路径表的形式制定具有针对性的术后屈膝锻炼计划，并由护理小组成员进行相应监督和指导，具体内容见表1。

表1 全膝关节置换术后路径式屈膝锻炼指导内容

1.3.4随访干预 患者出院后前3个月，可通过微信、视频及电话等方式进行每周1次的随访干预，3个月至6个月可每个月进行1次随访，每次随访时间≥15 min。干预内容包括为患者及家属及时答疑解惑，并对前1次随访问题进行重新设计和讲解；了解患者各个时间段的康复训练效果及执行情况，并给予及时的建议和鼓励，对功能康复训练进行针对性的调整；鼓励患者家属或社会多给予患者关爱和支持，了解其真实想法及心理情绪，及时疏导和沟通，减轻患者的心理压力，提升康复训练的信心。

1.4 观察指标

①采用膝关节评分量表(HSS)〔7〕对两组患者干预前后的关节功能恢复情况进行比较，该量表包括疼痛、伸膝、关节稳定性、关节活动度、是否需要支具及内外翻畸形等，总分值为100分，得分≥80为优、70≤得分<80分为良、60≤得分<70分为一般、得分<60分为差，得分越高则表明膝关节恢复程度越好。②采用生活能力量表(MBI)〔8〕对两组患者干预前后的生活能力进行比较，该量表包括，5个维度，25个条目，采取4级评分法，总分值为100分。其中得分>60岁为恢复良好，生活基本自理；40～60分为中度功能障碍，生活需帮助；20～39分为重度功能障碍，生活需全程帮助；20分以下为残疾生活完全依赖。③采用自我效能量表对两组患者干预前后的自我效能反应进行评分比较，该量表包含治疗配合度、依从性、需求程度、心理应对方式、情绪和护士及家属支持等5个维度，每项维度分值为0～10分，总分为50分，得分越高则表明自我效能越好。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预前后HSS评分情况比较

路径式屈膝锻炼干预后，观察组患者HSS评分显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后HSS评分情况比较(分，

2.2 两组患者干预前后的MBI评分情况比较

路径式屈膝锻炼干预后，观察组患者MBI评分显著高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者干预前后MBI评分情况比较(分，

2.3 两组患者干预前后自我效能评分情况比较

路径式屈膝锻炼干预后，观察组患者自我效能评分显著高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者干预前后的自我效能评分情况比较(分，

3 讨论

全膝关节置换术已成为目前骨科较常见的手术类型，可有效减轻膝关节损伤、疼痛、畸形和重塑膝关节功能，但术后常伴随一系列不良并发症，包括关节僵硬、术后剧痛、感染〔9〕。有关研究显示〔10〕，全膝关节置换术会对患者膝关节周围造成较大的创伤，术后疼痛不可避免，但在忍受范围内进行主动屈膝锻炼，可有效改善膝关节的功能和缓解疼痛症状。近年来，随着膝骨关节炎及类风湿性关节炎的增多，越来越多的患者选择接受全膝关节置换术进行治疗，但要达到理想康复效果要结合康复训练，确保手术疗效。根据有关研究显示〔11〕，对行全膝关节置换术的患者进行为期6 w的跟踪调查发现，患者术后膝关节功能的优良率仅为6.0%，有高达80.0%的患者膝关节评分<60分。全膝关节置换术只是给患者提供患肢功能改善的条件，但是膝关节达到正常生活所需的能力，则需结合术后正确积极的功能锻炼，防止关节粘连修复和重建病损关节支持带。因此，术后康复护理和早期的功能锻炼尤为重要，若护理或锻炼不当，则导致膝关节屈伸度不理想，影响患者术后生活质量和手术效果，严重者甚至造成二次手术。如何寻找最佳的屈膝锻炼方法，确保降低术后因关节粘连而引起的关节僵硬问题，已成为目前临床护理工作中的重要课题和研究热点〔12〕。

屈膝锻炼是指患者进行主动或被动的伸曲训练，通过主动或被动的交替训练，增加肌肉肌力，恢复弹性，促进血液循环消肿的过程。根据有关研究显示〔13〕，伸曲膝关节锻炼可使关节腔容积不断变化，产生挤压效应，使得关节腔内的积血进行流动，把可能渗透到软组织中的血液减至最少，从而达到减轻肢体肿胀程度，增加关节活动幅度，避免关节僵硬的发生。近年来，随着快速康外科理念被不断应用和推广，此理念也开始应用于骨科各围术期患者的优化处置中，尤其是在全膝关节置换术这种成熟的手术流程中。根据有关研究表明〔14〕，术后第2天进行首次主动屈膝锻炼，不仅可恢复膝关节活动度，而且可促进下肢肌肉力量的恢复。有研究表明〔15〕，术后第3天进行膝关节屈伸锻炼，在1～2 min内完成一次膝关节屈伸活动，可增加关节活动度，防止关节出现粘连或僵硬。虽然早期锻炼的时间和初始角度方面存在差异，但术后屈膝康复训练对促进术后效果是积极有效的，采取循序渐进式锻炼，确保手术效果，改善膝关节周围肌肉肌力，提升关节的稳定性〔16〕。

本研究将路径式屈膝锻炼方案应用于全膝关节置管术患者的术后康复中，通过成立专职小组，集中干预、结合影像宣传资料进行健康教育，并制定术后不同时间段的关节屈伸锻炼内容及频次，采取持续性随访干预，为患者提供针对性的康复干预措施，防止出院后出现康复锻炼脱节或锻炼不到位的现象。本研究结果显示，术后给予全膝关节置换术患者路径式屈膝锻炼，可提升患者康复积极性，改善术后膝关节功能和自我生活能力，对提升患者的自我效能及远期预后有重要作用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突