循证护理干预对股骨骨折术后护理效果及安全性 影响的Meta分析

郑海伦 詹陈菊 刘琪希

福建医科大学附属闽东医院，福安 355000

股骨骨折在临床上比较多见，年龄越大越易发生。由于老年人的身体机能减退，常合并有多种基础疾病(糖尿病、高血压、心脏病)、骨质疏松等，一旦发生股骨骨折将需要较长的康复时间，在此过程中，临床护理欠妥可能发生各种并发症，如围手术期压力性溃疡、尿路感染、肺部感染、深静脉血栓(DVT)、焦虑等，甚至患者的生命也会受到威胁，很大程度上影响了患者的生活〔1〕。因此，迫切需要合理的技术措施来减少临床上股骨骨折术后并发症的发生，以解决问题，这对临床护士的护理质量就提出了更高的要求。为了使整体护理质量得到进一步的提升，使并发症的发生率进一步降低，如何施行有针对性的护理措施已成为护理工作的要点。不同的护理模式对临床效果存在一定的差异。循证护理(EBN)是近年来进入我国护理范畴的新型护理方式，是一种针对性相对较强的护理方式，它是指将临床经验，科学研究和患者的期望联合找到的护理证据用来指导护理人员的护理行径，运用最好的科学证实来引导护理实践的过程。循证护理使护理工作变得主动，不再是医生医嘱下或者病情驱使下的被动，不仅提高了护理质量、护理效率〔2〕，也提高了护士的地位。循证护理应用于临床，不仅可以帮助护士准确地向患者提供信息或提出建议，增强护理和医疗的统一性，而且还能减少因不适宜的护理造成时间和金钱的浪费，使患者得到高质量的护理。许多文献已报道在实施骨科常规护理的基础上采用循证护理干预措施，但就在降低患者的不良心理反应及并发症的发生方面，结果并不明确，尚未有统一结论。因此，本研究搜集股骨骨折手术患者施行循证护理干预的随机对照实验(RCT)，对其治疗的疗效进行评价，以期为股骨骨折的护理工作提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1研究设计 选择RCT。

1.1.2研究对象 患者经影像学检查为单侧股骨骨折，在损伤前肢体动作正常。排除标准：①病理性骨折；②合并有肺部、肝脏、肾脏、心脏等方面的程度严重的疾病；③恶性肿瘤；④由于自身的并发症、年老体弱、功能低下等原因，患者不能手术；⑤不愿参加实验者。

1.1.3干预措施 对照组按照传统的股骨骨折的护理方法，试验组从入院到出院采用循证护理。

1.1.4结局指标 ①住院时间；②患者满意度；③并发症(感染、压疮、下肢深静脉血栓)发生情况。

1.1.5排除标准 ①重复报道的文献； ②样本信息不清楚；③ 记录的是不完整的原始资料，无法从作者那里获得详细资料；④非RCT；⑤重复收录的文献。

1.2 检索策略

计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library(2017年第6期)、CNKI、VIP和WanFang Data数据库，查找对股骨骨折进行循证护理的随机对照实验，检索时间至2017年6月。另外，选中的文献中的参考文献也要追究，使获得更多有关的数据资料。英文检索词包括Evidence-based care、Femoral fracture；中文检索词包括循证护理、股骨骨折。

1.3 文献筛选及资料提取

由两位评审员独立筛选文献，提取信息和交叉检查，若是发生差异，就咨询第三方以帮助确定，缺乏的信息尽可能联系作者添加。挑选文献，最先浏览文献的题目和摘要，排除了明显的无关文献后，再通过阅读全文来确定是否最终纳入。数据提取主要包括：①实验的基本特点、试验组与对照组患者的基线情况和疾病状况；② 实验设计、研究时间和随访时间、干扰途径、失访的病例数量和处置、反应研究质量的指标等；③ 结局测量指标：住院天数、患者满意度、并发症发生率。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

由两名评价员按照Cochrane协作组针对随机对照实验制定的评估标准进行〔3〕。纳入研究的偏倚风险评价按Cochrane5.1.0进行评价〔3〕。如纳入超过 10 个随机对照研究，则通过漏斗图评估潜在的发表偏倚〔4〕。

1.5 统计学分析

采用 Cochrane 协作组提供的RevMan 5.3 软件进行 Meta 分析。计数资料采用比值比(odds ratio，OR)及95%可信区间(confidence interval,CI)为效应量。连续性变量资料采用平均差(MD)及95%CI为效应量。采用χ2检验行异质性分析，P≥0.10、I2≤50% 时，采用固定效应模型进行 Meta 分析；反之，则采用随机效应模型进行 Meta 分析，并谨慎解释研究结果。若数据无法合并则行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

研究开始时检测有185篇文献，经过筛选最后挑选出20个RCT〔5-24〕，共有患者2047例。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价

各个纳入研究的基本特征见表1，纳入研究的偏倚风险评价见表2。

表2 纳入研究的方法学质量评价

表1 纳入研究的基本特征

2.3 Meta分析结果

2.3.1住院天数 共纳入6个RCT〔5-6,11,14,17-18〕。随机效应模型Meta分析结果显示，试验组的住院天数明显短于对照组,差异有统计学意义〔MD=-5.78，95%CI(-7.25，-4.42)，P<0.000 01〕。见图2。

图2 试验组与对照组住院时间比较的Meta分析

2.3.2患者满意度 共纳入10个RCT〔5-7,14,16-18,20-22〕。固定效应模型Meta分析结果显示，试验组的满意度明显高于对照组,差异有统计学意义〔OR=8.79，95%CI(4.68，16.52)，P<0.000 01〕。见图3。

图3 试验组与对照组患者满意度比较的Meta分析

2.3.3不良反应情况 有13个研究〔6-10,12-13,15,19-24〕报告了不良反应情况，根据不同的不良反应情况进行亚组分析。有8项研究〔6,10,12-13,19-20,22-23〕(756例患者)报告了发生感染的情况。固定效应模型Meta分析结果显示，试验组发生感染的情况低于对照组,差异有统计学意义〔OR=0.17，95%CI(0.10，0.30)，P<0.000 01〕。有12项研究〔6,8-10,12-13,19-24〕(1 215例患者)报告了发生压疮的情况。固定效应模型Meta分析结果显示，试验组发生压疮的情况低于对照组,差异有统计学意义〔OR=0.13，95%CI(0.07，0.25)，P<0.000 01〕。有9项研究〔6,10,12-13,15,19-20,22-23〕(886例患者)报告了发生下肢深静脉血栓的情况。固定效应模型Meta分析结果显示，试验组发生下肢深静脉血栓的情况低于对照组,差异有统计学意义〔OR=0.31，95%CI(0.13，0.26)，P<0.000 01〕。见图4。

图4 试验组与对照组患者不良反应发生率比较的Meta分析

3 讨论

股骨骨折是中老年人最常见的损伤〔25-26〕，它常与运动功能的持久性损伤有关〔27〕；主要由骨质疏松、髋关节周围肌肉变性、严重创伤和劳损等引起。股骨骨折患者手术后经常出现谵妄和认知能力下降〔28-29〕。由于长期卧床，且老年人常合并有多种慢性疾病，使其在发病、治疗和后期康复过程中均易发生深静脉血栓、泌尿系统感染、肺部感染、压疮等多种并发症，延长了患者的住院时间，对医疗和护理工作都是一个巨大的挑战。随着我国人口日趋老龄化，老年股骨骨折的患者越来越多，给社会和家庭带来了沉重的负担。手术是治疗股骨骨折的首要方式，但是手术并发症往往较多，降低并发症的发生率、改善患者的康复效果与护理密切相关，这就要求合理有效的护理模式。过去，传统的以经验和医嘱为基础的护理模式缺乏健康概念，患者过分依赖医生和护士，对自我保健的重要性知之不多，以为疾病的医治和康复程度完全取决于医生和护士，很少积极参与决策和自我护理的过程，已不适合现代医疗卫生事业和患者对护理需求的进一步改善，护理实践还需要建立在可靠的科学依据基础上，由此循证护理应运而生〔30〕。循证护理又称为实证护理或求证护理，即护士在护理过程中以具体问题出现在实践中为基础，应用最科学的证据，对问题进行细致、明智、明确的阐述，并结合干练的临床知识和经验，参照患者的意愿，针对患者在特定区域的需求制定针对性的护理决策流程〔31〕。循证护理经过提出问题、寻求证据、评估证据、传播证据、应用证据和评价效果，转变了临床护士基于个人的经验和直观的不良习惯，使护理人员的专业知识、临床经验与理论研究进行有机地结合，使护理工作做到有证可依、有证可循，遵循个性化、渐进性、全方位的护理，护士不仅是照顾者，也是健康教育者、合作者和协调者，确保了整体护理质量，真正做到以患者为中心。

随着医疗卫生事业的迅速成长，临床上越来越多地运用了循证护理，有助于促进患者病情的快速改善和生活质量的提高〔32-33〕。对纳入的20个研究进行Meta分析结果显示，给予老年股骨骨折患者实施循证护理，可缩短患者的住院时间，提高患者的满意度，并在减少下肢深静脉血栓、呼吸道感染、泌尿系感染、压疮等并发症的发生率方面都有积极的作用。这个结果与侯春影〔34〕的研究结果相一致，后者应用循证护理理论指导股骨颈骨折患者的临床护理，提高了护理质量和护理的科学性，减少了并发症的发生，使患者痊愈更顺利，使护理满意度得到进一步改善；蔡囡丽等〔6〕的研究发现，以证据为基础的循证护理，使护理工作更为科学、规范、可预见，有效降低了股骨骨折患者术后并发症的发生率，在实施过程中促进了护患沟通，提高了护理满意度，同时促进了患者的顺利康复，缩短了住院天数。

本研究Meta分析纳入了20项将循证护理应用于股骨骨折患者中的RCT，得出循证护理在股骨骨折患者中的应用效果优于常规护理，这与护理方式的特点相关，传统的护理是凭经验进行基础护理、对症护理，循证护理是护理过程中以实践中的具体问题为基础，应用最佳的科学依据结合患者的需求，作为临床护理依据的过程，提高了护理质量和护理人员的工作效率、患者的自理能力，从而达到更好的康复效果，值得在护理股骨骨折患者中推广应用。本研究的局限性:①随机方法不严谨，纳入文献中只有两项研究〔6,11〕描述了随机方法，其他文献只提及随机，对其方法未叙述；纳入研究没有纳入对研究人员、研究对象和成果测量人员的盲研究，可直接导致实施和衡量标准的偏差。②最终指标的数据类型不统一，有些指标不能统一。③研究对象为我国人群，限制其外推性。

综上所述，本研究Meta分析结果显示，循证护理在股骨骨折患者中的应用效果优于传统的护理模式，试验组患者的满意度较高，平均住院天数短于对照组，并发症发生率低于对照组。基于目前的研究数量和质量约束，以上论断还需要更多高质量的研究加以考证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突