品管圈气道管理小组模式对重症肺炎患者多重耐药菌 感染预防及预后的影响

吴文清 郭严肃 徐培 孔羽

郑州大学第一附属医院综合ICU 450052

多重耐药菌是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时耐药的病原菌〔1〕。目前临床中仍存在大量使用抗菌药物的现象，尤其是在重症监护室(ICU)病原菌的耐药率要远超过医院病原菌的整体耐药水平〔2〕。接受呼吸机辅助治疗的患者需长时间卧床，不能自主活动，如果在护理中不能及时翻身拍背、清理呼吸道分泌物等，则容易产生分泌物聚积于肺部，加重肺炎程度。部分患者因病情较重或侵入性操作或使用广谱抗生素等因素使重症肺炎患者成为多重耐药菌感染的多发人群〔2〕。品管圈(QCC)是近几年被护理领域广为应用的一种团队工作方法〔3〕。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择郑州大学第一附属医院于2016年5月至2017年7月ICU收治的机械通气后进行常规护理的30例重症肺炎患者作为对照组。选取2017年8月至2018年10月ICU收治的机械通气后接受QCC气道管理小组护理的30例重症肺炎患者作为观察组。对照组男19例，女11例；年龄18～75岁，平均(44.7±3.6)岁；颅脑外伤8例，脑出血12例，5例呼吸衰竭，5例脑梗死；入组时建立人工气道平均时间为(64.70±3.34)h。观察组男17例，女13例，年龄19～76岁，平均(45.3±3.3)岁；颅脑外伤7例，脑出血11例，呼吸衰竭8例，4例脑梗死；入组时建立人工气道平均时间为(66.10±3.56)h。两组患者性别、年龄、疾病类型、入组时建立人工气道等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：①实施机械通气的患者，②确诊为重症肺炎患者，③遵循患者或家属知情同意的原则，通过医院伦理委员会同意。排除标准：①机械通气时已经患有肺部感染的患者，②严重肝肺疾病和精神疾病患者。

1.3 方法

两组患者均给予抗感染、祛痰、恢复酸碱平衡和电解质等的常规治疗，对照组给予常规护理，观察组在对照组基础上采用QCC气道管理小组护理模式。

1.3.1对照组 给予患者常规护理，密切观察患者病情变化，定时测量患者生命体征，每天定时做好气道雾化吸入和吸痰等工作，同时密切监测患者肺部通气功能，观察通气情况等。

1.3.2观察组 患者实施QCC气道管理小组模式进行护理，具体操作方法如下：(1)建立QCC气道管理小组：ICU护理人员25人组成QCC气道管理小组，由护士长担任小组组长，由高年资、经验丰富的专科护士担任小组副组长，其他均为组员。组长和副组长负责制定小组计划及评估标准，全体组员参与计划和评估制定过程，并对其进行完善和补充，计划及评估标准完成后报护理部和医院感染科管理部门审批。所有护士均参加2个月的气道管理培训学习，并通过理论与实践考核。(2)小组成员活动内容：QCC气道管理小组成立后，全体小组成员共同讨论并制定完善的气道管理工作计划及操作细节等问题。并定期由专业经验丰富的人员对小组成员进行人工气道相关知识培训，提高护士的专业技能水平。建立完善呼吸机的使用制度，由组长组织成员进行现场查房，监督呼吸机使用情况，并监督护理工作。统一对患者的护理用具进行更换和消毒，完善规范吸痰的操作流程，并对人工气道的气囊压力进行监测。最后由气道管理小组组长每个月对护理工作进行质量评估，并进行反馈与追踪检查，并将结果和科室考核挂钩。(3)小组成员具体工作职责范围及具体操作〔4〕：QCC气道管理小组的工作职责包括人工气道机械通气护理、呼吸机加湿、加温、吸痰处理、气道阻塞预防及对气道管理各操作流程及护理常规的制定与完善等。并对以上涉及的护理环节进行培训并考核。①呼吸机加温及加湿处理：建立人工气道后应注意呼吸道的温度及湿度护理，使用呼吸机时正确设定湿化器的湿度与温度，保持气道的湿润可利于痰液稀释，容易被吸出。湿化的评判标准以分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅为准则。湿化不足会导致分泌物黏稠，吸引困难，对于这类患者应加强湿化，可以通过适当增加湿化液或增加滴入次数。当分泌物过于稀薄，患者咳嗽频繁并需要不断吸引时，考虑原因为湿化过度，这类患者应减少滴入湿化液的量和次数。②吸痰护理：小组成员根据患者具体情况适当调整吸痰的次数与时机，采用非定实性吸痰技术，首先判断患者是否需要吸痰，如果患者烦躁不安、心率和呼吸频率加快、患者要求吸痰或呼吸机的峰压接近报警、咳嗽、血氧饱和度下降等情况需立即吸痰。吸痰时应严格进行无菌操作，吸痰时动作要轻柔、快捷、力求吸痰彻底而又不损伤黏膜，以免引起患者黏膜出血，每次吸痰时间不超过15 s，以免发生低氧血症，并在吸痰前后给予纯氧气吸入2 min。对于痰量过多的患者，吸痰时不宜一次吸净，必要时间隔3 min以上再吸引，对于痰液黏稠的患者吸痰前可向气道内注入生理盐水后再吸引。同时在吸痰期间密切关注患者生命体征。③机械通气护理：患者取半卧位，将床头抬高30°～45°左右，持续通气者，需定期更换呼吸机管道，并在更换体位时注意将冷凝水倒出，以免冷凝水倒流而导致感染。④增加对患者或家属的心理辅导：护理患者时耐心详细地与患者交流，教患者用非语言方式表达需求，同时加强与患者家属的沟通，缓解家属与患者的焦虑、恐惧心理。

1.4 观察指标

(1)观察两组患者人工气道平均时间和重症肺炎患者多重耐药菌感染发生率；(2)研究者根据气道管理工作内容设计了一个护理人员对重症肺炎患者多重耐药菌感染预防和预后的相关知识和操作技能水平调查表，效度和信度分别为0.882及0.708，每项满分为100分，内容：①人工气道管理与多重耐药菌感染发生的知识掌握情况；②多重耐药菌预防与控制措施及各项技术操作标准流程的掌握；③多重耐药菌高危因素掌握、微生物检测标本留取等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者人工气道平均时间及多重耐药菌感染发生率比较

观察组人工气道平均时间明显少于对照组，同时，对照组的多重耐药菌感染发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者平均气道时间及多重耐药菌感染发生率比较

2.2 两组护理人员对多重耐药菌感染及气道管理相关技能对比

实施QCC气道管理小组模式后，观察组多重耐药菌感染相关知识、气道管理标准操作和微生物检测标本留取方面等技能明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组人员多重耐药菌感染、气道管理操作和微生物检测标本留存对比(n=25)，(分，

3 讨论

重症肺炎可在短时间内发病，部分患者除发热、咳嗽、呼吸困难等症状外，还有可能在短时间内出现意识障碍、休克、肝肾功能不全等其他系统表现〔5-6〕。少部分患者甚至可能有典型的呼吸系统症状，因此很容易引起误诊〔7〕。多重耐药菌感染问题一直是ICU中重症肺炎患者常常面对的问题，ICU一般是医院的集中用药区，而且进入ICU的患者经常需要进行气管切开、气管插管和手术治疗等侵入性手段，重症肺炎是ICU危重患者常见的感染类型〔8-10〕，这源于这类人群需要借助呼吸机进行呼吸，使用呼吸机会在一定程度上损伤患者的呼吸道黏膜，给致病菌繁殖创造条件〔11〕。除此之外，由于ICU患者身体虚弱加之咳痰能力不足，会导致大量病菌集中在肺组织，这也造成了重耐药菌感染的多发〔12-13〕。一旦多重耐药菌感染会严重影响临床治疗效果，进一步危害患者的生命健康安全，为了提升对于ICU重症肺炎多重耐药菌的预防能力，科室组建了QCC气道管理小组，对每一位成员进行专业的护理方面的培训，提升各项操作的规范性水平，力争将多重耐药菌的感染发生率控制在最低水平〔14-15〕。

QCC管理的实施即在分析问题的基础上，找到问题原因并列出清单，从而团体成员共同参与解决问题的过程，并针对每个环节制定标准化的操作，同时定期进行技能培训，并考核，最终达到解决问题的一整套方法〔16-18〕。QCC中的所有成员在管理活动中要进行主题的选定、制作计划、设定目标、搜集整理分析问题并制定策略〔19-20〕。QCC每位成员能提高责任感与参与感，同时提升了自身护理技能，激发每一位成员的积极性与主动性，降低多重耐药菌的感染率〔21〕。

本研究充分发挥QCC气道管理小组的各项技能，在呼吸机的使用问题、吸痰规范操作、防止气道阻塞、标本的采集与留取、加强与患者和家属的沟通交流等方面与进行了培训考核，组内的每位成员积极参与QCC气道管理模式，同时组员之间的互相帮助与监督使得护理疏漏大幅降低，提升了护理的效率与质量，降低了重症患者多重耐药菌的感染率和人工气道时间。

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