自体动静脉内瘘通路对血液透析患者透析充分性及并发症的影响

陆光兴 黄 媚 李桂兰

(梧州市红十字会医院肾内科，广西梧州市 543000)

近年来，随着我国人口老龄化的加剧及饮食习惯的改变，终末期肾病患者数量也呈增长趋势，且该病患者多伴有糖尿病、高血压等疾病[1]。目前，肾移植是临床上治疗终末期肾病最有效的方法，但由于客观因素的限制，大部分患者只可采用血液透析(hemodialysis，HD)治疗。HD是将患者体内血液引流到体外，经过滤、对流或弥散清除杂质来纠正水电解质和维持酸碱平衡，从而迅速改善患者体内的代谢紊乱现象的一种血液净化方式[2-3]。创建血管通路是保持患者长时间透析的重要前提，同时也是创建体外血液循环的关键[4]。研究[5]显示，良好的血管通路是患者HD治疗成功的重要因素，也是透析患者的生命线，可保证透析的充分性，减少并发症的发生。目前临床上常见的血管通路主要有自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)、中心静脉置管等。由于患者的病情差异，两种血管通路的疗效各异，增加了选择有效血管通路的困难程度。本研究选择接受HD治疗的84例患者作为研究对象，对比中心静脉置管与自体AVF通路的治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年1月在我院进行HD治疗的患者84例作为研究对象。纳入标准：(1)血管通路建立时机符合《中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)》的要求[6]；(2)年龄≥30岁；(3)无严重感染，意识清晰且配合研究；(4)自体AVF通畅、无堵塞。排除标准：(1)存在严重凝血功能障碍者；(2)存在HD禁忌证者；(3)存在心、肝、肾、脑、肺等重要脏器功能不全者；(4)合并恶性肿瘤或血液病者。将入选患者根据选用的血管通路分为观察组(n=42)与对照组(n=42)。对照组男19例，女23例；年龄30～82(57.53±11.40)岁；维持HD时间9天至8年，平均(3.12±0.87)年；疾病类型：慢性肾小球肾炎16例，糖尿病肾病14例，高血压肾病10例，多囊肾2例。观察组男20例，女22例；年龄32～81(57.55±11.42)岁；维持HD时间8天至9年，平均(3.15±0.86)年；疾病类型：慢性肾小球肾炎17例，糖尿病肾病15例，高血压肾病9例，多囊肾1例。两组患者的性别、年龄、透析时间及疾病类型等一般资料对比，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究已通过我院医学伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用中心静脉置管建立血管通路行HD。选择右颈内静脉置管，将临时导管或带涤纶套双腔导管置入，术后进行摄片，以确保导管走行良好且无弯折，同时保证动、静脉端没有接反现象。使用JHM-2028A/B型血液透析机(广州市暨华医疗器械有限公司)进行透析治疗，透析液采用碳酸氢盐。持续透析4 h/d，2～3次/周，碳酸氢盐透析液流速为480 mL/min，血液流速控制在180～250 mL/min。

1.2.2 观察组 采用自体AVF血管通路行HD。在端侧通过头静脉与前臂桡动脉进行吻合，以建立AVF，予以绳状穿刺，确保穿刺点到内瘘吻合端距离不小于2 cm；动脉穿刺点与静脉穿刺点之间的距离不小于8 cm。持续性HD方法同对照组。

1.3 观察指标 (1)血管通路血流量：测定并比较两组患者血管通路血流量。(2)透析充分性指标：于透析前后分别测定血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)水平，计算尿素下降率(urea reduction ratio, URR)和单室尿素清除指数(single-pod Kt/V，spKt/V)。计算公式：URR=(1-透析后尿素/透析前尿素)×100%，spKt/V=-In(R-0.008t)+(4-3.5R)×UF/W。In=自然对数，R=血液透析前尿素氮/血液透析后尿素氮，t=透析时间(h)，UF=超滤量(mL)，W=透析后体重(kg)。spKt/V值>1.2，则表示透析充分。(3)炎症因子指标：治疗前后分别抽取患者清晨空腹外周静脉血5 mL，离心后置于-70 ℃冰箱保存。采用免疫比浊法测定血清C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平；采用血细胞分析仪测定血红蛋白(hemoglobin，Hb)水平；采用酶联免疫吸附测定法测定患者血清白介素-6(interleukin-6，IL-6)水平。(4)并发症：记录两组患者的血栓栓塞、感染、血流不畅、出血等并发症情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 23.0统计学软件对研究数据进行处理，计数资料用例数和百分率[n(%)] 表示，组间比较行χ2检验；符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较行t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 血管通路血流量和透析充分性指标比较 与对照组相比，观察组患者的血管通路血流量、URR及Kt/V均较高，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的血管通路血流量和透析充分性指标比较 (x±s)

2.2 治疗前后的炎症因子指标比较 治疗前，两组患者的CRP、Hb、IL-6水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患者的CRP和IL-6水平均降低，Hb水平均升高，且观察组的Hb水平较对照组高，CRP、IL-6水平较对照组低，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后的炎症因子指标比较 (x±s)

2.3 并发症发生率比较 观察组的并发症发生率为4.76%，明显低于对照组的23.81%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者的并发症发生率比较 [n(%)]

3 讨 论

HD是临床治疗终末期肾病的常用手段，建立血管通路是透析成功的首要条件，有利于保证透析的充分性，降低并发症发生率[7]。透析充分性临床上主要指在治疗过程中患者体内潴留的多余水分能被快速有效清除，还可将毒素与代谢废物清除，从而维持机体内代谢平衡，是患者生活质量的重要保障[8]。有效、合理的血管通路有助于患者进行长期透析，并在提升患者生活质量、延长存活时间上起重要作用。目前临床常见血管通路有中心静脉置管与自体AVF。中心静脉置管是一条相对安全、有效的静脉通路，但在临床中常引起一些并发症，如导管堵塞、导管渗漏、导管移位、感染及导管相关性血栓形成等，其中导管相关性血栓形成是最为严重的并发症，严重者可致肺栓塞[9]。自体AVF同样具有经济、有效及安全等优势，且存在使用时间较长、感染率较低、血流量稳定等特点，现已成为国内外HD 的首选方式[10]。自体AVF是通过手术将体内浅表组织的头静脉与前臂桡动脉进行吻合，从而构建血流通路。研究[11]显示，自体AVF维持时间长，除了能有效维持患者体内血流动力学稳定外，还可有效减少及预防并发症的发生。

本研究结果显示，观察组的血管通路血流量、URR及spKt/V值均高于对照组(均P<0.05)，表明自体AVF可有效提高患者透析充分性。相关研究[12-13]显示，炎症反应的存在是导致HD 患者治疗效果差及死亡率高的重要因素。虽然患者全身性或局限性感染的临床症状并不显著，但在持续低水平炎症状态下，其也可发生微炎症反应，增加HD患者营养不良及心血管疾病的发生风险[14]。本研究中观察组治疗后的Hb水平较对照组高，CRP、IL-6水平较对照组低(均P<0.05)。这表明自体AVF可有效调节HD患者的炎症因子水平。出血、血栓栓塞及感染为自体AVF常见的并发症，其与穿刺力度、压迫穿刺点时间及术者操作水平存在密切关系[15]。有研究[16]报道，感染是导致导管失功的主要原因。本研究发现，观察组的并发症发生率为4.76%，明显低于对照组的23.81%(P<0.05)，表明自体AVF可有效降低出血、血栓及感染风险。其原因是自体AVF具有维持时间长、血流量稳定的优点，能快速改善患者体内的CRP、IL-6等炎症因子水平，随着炎症因子水平的降低，其炎症反应也随之降低，因而并发症减少。而中心静脉导管由于护理难度较大，易感染，临床上主要适用于血管条件不佳或不宜建立内瘘的患者[17-18]。

综上所述，自体AVF透析充分性较高，能有效改善HD患者体内的炎症因子水平，降低并发症发生率，值得临床推广使用。