钛夹辅助圈套器牵引技术在内镜治疗中的研究进展

吴振文 王立生

(暨南大学第二临床医学院，广东省深圳市 518020)

【提要】 近年来内镜黏膜下剥离术(ESD)已成为消化道癌前病变及早癌的首选治疗方法，但该方法仍存在一些技术难题。为解决该手术方法的技术难题，各种牵引技术应运而生。钛夹辅助圈套器牵引技术因其设备简单、操作灵活等优势而具有良好的应用前景，目前其可有效地应用于辅助ESD治疗食管黏膜病变、胃黏膜病变、胃上皮下肿瘤、结肠黏膜病变，同时钛夹辅助圈套器牵引技术还应用于辅助内镜下全层切除术治疗胃黏膜下肿瘤、辅助经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)的插管等。

内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)已经成为消化道癌前病变及早癌的首选治疗方法[1-3]。然而，ESD操作的技术难度大、耗时长，可出现术后出血、穿孔等并发症，解决这些技术难题的关键是手术期间保持手术部位清晰的视野和组织张力以达到精准切割。因此，一些辅助牵引技术应运而生，牙线牵引法、弹力夹牵引法、S-O夹牵引法、磁床牵引法等辅助牵引技术已成功应用于辅助ESD治疗消化道病变[1，4-10]。此外，辅助牵引技术还逐渐应用于其他内镜治疗中。尽管如此，因其需要额外的设备、价格昂贵、影响手术操作等局限性，辅助牵引技术的大规模应用尚需时日。近年来，钛夹辅助圈套器牵引技术以其价格低廉、设备简单、容易操作等优点逐渐应用于辅助内镜治疗，有望取代其他牵引技术。现对钛夹辅助圈套器牵引技术的发展过程、应用范围等进行综述。

1 钛夹辅助圈套器牵引技术的发展

2012年Baldaque-Silva等[11]首次将钛夹辅助圈套器牵引技术应用于辅助ESD治疗胃黏膜病变，并命名为“溜溜球技术”(yo-yo technique)，具体操作方法见图1。Baldaque-Silva等通过该技术完整切除所有纳入研究的胃黏膜病变，并且在随访期内未观察到并发症的发生，首次证实了钛夹辅助圈套器牵引技术辅助ESD治疗胃黏膜病变的有效性及安全性。然而该技术需要额外的镊子才能将圈套器传递到固定的夹子上。一方面用镊子传递圈套器有一定难度，不适用于胃底、结肠等手术困难部位，另一方面镊子传递过程中可能损伤胃黏膜。Yoshida等[12]进一步改进“yo-yo technique”，先将圈套器置于内镜前端透明帽上，内镜引导钛夹于合适位置夹住切开的病变黏膜边缘，再放松圈套器往前推并套于钛夹尾部，之后收紧圈套器并释放钛夹，通过各方向推或拉圈套器实现牵引而暴露黏膜下层(图2)，有效解决了之前的钛夹辅助圈套器牵引技术不适用于手术困难部位的局限性，并且不会额外损伤消化道黏膜。Yoshida将该技术命名为钛夹辅助圈套器联合预套环技术(clip-and-snare method using pre-looping technique，CSM-PLT)。尽管CSM-PLT展现出良好的应用前景，但技术仍存在只能单点固定牵引和只能进行外牵引的局限性。Zhang等[13]提出新的钛夹辅助圈套器多点固定牵引技术，即在收紧圈套器之前预先用钛夹将圈套器固定于切开的黏膜边缘，这样既可在切开黏膜的多个位置进行固定，也可在切开的黏膜和其他位置同时固定以实现内牵引(图3)。随着钛夹辅助圈套器牵引技术的发展，众多学者在应用钛夹辅助圈套器牵引技术的同时往往灵活地融合了Yoshida等和Zhang等提出的钛夹辅助圈套器牵引技术特点，并逐渐应用于辅助ESD以外的内镜治疗。

a:推或拉圈套器暴露手术视野，然后剥离胃黏膜；b：将钛夹固定于切开的胃黏膜，用镊子传递圈套器固定于钛夹；c：收紧圈套器后推或拉圈套器剥离黏膜下层。

a：预先将圈套器套入透明帽外周；b：将钛夹固定于切开的黏膜边缘；c：圈套器顺着内窥镜套入钛夹尾部后收紧圈套器并释放钛夹；d：推或拉圈套器暴露黏膜下层。

a：通过内窥镜用钛夹将圈套器固定在切开黏膜一侧，推或拉圈套器露出黏膜下层；b、c：将圈套器固定于切开黏膜另一侧，收紧圈套器后推或拉，进一步剥离病变黏膜；d：环周切开病变黏膜；e：内镜引导下用钛夹将圈套器固定在切开黏膜和另外一侧消化道黏膜上；f：收紧圈套器实现内牵引而暴露黏膜下层。

2 钛夹辅助圈套器牵引技术辅助ESD的应用

2.1 辅助ESD治疗食管黏膜病变 食管较其他消化道相对狭窄，操作空间有限，并且食管各组织解剖分层不明显，故ESD治疗食管黏膜病变时保持手术部位良好的视野及保持合适的组织张力尤为关键。Zhang等[14]报道了钛夹辅助圈套器牵引技术应用于ESD治疗食管黏膜病变的动物实验，即用6只猪构建了12处食管黏膜病变模型，用钛夹辅助圈套器牵引法辅助行ESD治疗，剥离食管黏膜直径为2.0～6.0(4.4±1.7)cm，手术时间为15～42(24±8)min，所有实验动物手术过程中均未出现出血、穿孔等并发症，初步证实了钛夹辅助圈套器牵引法辅助ESD治疗食管黏膜病变的有效性和安全性。随后Zhang等[15]进行一项回顾性观察研究，在14例食管黏膜病变患者中应用钛夹辅助圈套器牵引技术辅助ESD治疗，剥离黏膜直径中位数为4.3 cm(2.0～7.0 cm)，手术时间中位数为73.4 min(28～250 min)，所有病例均未发生出血、穿孔等严重并发症，进一步证实了钛夹辅助圈套器牵引技术的可行性。然而，上述研究为动物实验或回顾性研究，没有与传统ESD技术进行对照，故钛夹辅助圈套器牵引技术辅助ESD治疗食管黏膜病变的有效性还需要大规模的随机对照试验进一步证实。

2.2 辅助ESD治疗胃黏膜病变 Yoshida等[12]报道了1例应用钛夹辅助圈套器牵引技术辅助ESD治疗胃黏膜病变，在7 min内完成病变部位黏膜剥离，术后未观察到出血、穿孔等严重并发症。此后，Yoshida等[16]进行一项回顾性对照研究以评估CSM-PLT辅助ESD治疗胃黏膜病变的有效性和安全性，观察组手术时间为38.5 min，明显短于对照组的59.5 min，差异有统计学意义(P=0.023)，所有病灶均通过ESD整体切除并且两组之间的并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，提示CSM-PLT可有效辅助ESD治疗胃黏膜病变。Zhang等[17]进一步改进CSM-PLT，在一位胃幽门黏膜病变患者的ESD治疗中应用钛夹辅助圈套器牵引技术将切开的黏膜固定于胃壁上进行内部牵引并成功剥离病变黏膜。为进一步评估钛夹辅助圈套器牵引技术在辅助ESD治疗中的效果，Zhang等[15]进行了一项回顾性研究，在纳入的32例胃黏膜病变患者中，应用钛夹辅助圈套器牵引技术同时实现切开的胃黏膜瓣多点内固定或外固定牵引，实现病变部位黏膜剥离，剥离黏膜中位直径为4.2 cm，中位手术时间为60.0 min，所有病变均被完全切除，整体切除率为100%，所有患者术后未出现严重并发症。马文聪等[18]一项随机对照试验评估了钛夹辅助圈套器牵引技术辅助ESD治疗胃角黏膜病变的应用价值，结果显示钛夹辅助圈套器牵引组手术时间为(72.4±24.7)min明显短于对照组的(93.6±28.9)min，并且试验组术中出血率(19.4%)显著低于对照组(35.7%)，由此可见钛夹辅助圈套器牵引技术辅助ESD治疗手术困难部位胃黏膜病变同样有良好的效果。综上所述，钛夹辅助圈套器牵引技术可安全应用于胃黏膜病变ESD治疗，能有效缩短ESD手术时间，减少并发症，但尚需大规模多中心随机对照试验证实这一结论。

2.3 辅助ESD治疗胃上皮下肿瘤 胃上皮下肿瘤(subepithelial tumors ，SETs)通常来源于固有肌层，ESD治疗SETs的难度较大并且容易出现术后穿孔，清晰的手术视野及合适的组织张力将肿瘤拉向胃腔是ESD安全治疗胃SETs的关键。Lü等[19]报道1例应用钛夹辅助圈套器牵引技术辅助ESD治疗胃SET，在术中应用钛夹夹住大小为1.5 cm×1.6 cm的肿瘤顶部，然后通过连接钛夹的圈套器从不同方向推或拉肿瘤，可以清晰地暴露手术视野，完整地切除整个肿瘤，整个剥离过程不超过5 min。Zhu等[20]在三个医疗中心进行回顾性研究发现，钛夹辅助圈套器牵引技术在ESD治疗胃SETs(包括胃间质瘤及平滑肌瘤)具有良好的安全性和有效性。该研究应用钛夹辅助圈套器牵引技术辅助ESD治疗胃SETs的整体切除率为96.4%(54/56)，术中有4例患者出现了穿孔，但穿孔病例均通过钛夹闭合，术后所有患者在随访时间内均未观察到早期或晚期并发症(出血、腹膜炎或腹腔脓肿)及肿瘤复发。Zhang等[21]一项回顾性研究纳入31例起源于固有肌层肿瘤，通过钛夹辅助圈套器牵引技术牵引切开黏膜及肿瘤，有效地将肿瘤拉向胃腔，充分暴露手术视野后切除肿瘤，手术时间中位数为45.5 min，整块切除率为100%，进一步显示了钛夹辅助圈套器牵引技术辅助ESD治疗胃SETs的有效性和安全性。

2.4 辅助ESD治疗结肠黏膜病变 结肠因其形态弯曲、位置较深，ESD下治疗结肠病变的难度远大于ESD治疗胃部病变，牵引技术的应用为ESD治疗结肠早癌提供了清晰的视野和操作空间。Ota等[22]报道了CSM-PLT应用于ESD治疗一例横结肠侧向发育型肿瘤患者，整个手术过程不超过40 min，在随后的6 d随访期内未观察到术后并发症，初步表明CSM-PLT辅助ESD治疗深部结肠黏膜病变的可行性。Yamada等[23]一项回顾性对照研究发现，CSM-PLT明显缩短了ESD治疗结肠黏膜病变的手术时间，两组并发症发生率差异无统计学意义。Zhang等[24]应用钛夹辅助圈套器牵引技术对切开病变黏膜进行多点固定牵引同时实现内外固定，发现钛夹辅助圈套器牵引技术可有效辅助ESD治疗结肠黏膜病变，值得进行随机对照试验评估钛夹辅助圈套器牵引技术在ESD治疗结肠黏膜病变中的应用价值。

3 辅助胃底或胃体肿瘤内镜下全层切除术

内镜下全层切除术(endoscopic full-thickness resection，EFTR)可用于胃黏膜下肿瘤切除。胃黏膜下肿瘤通常是位于固有肌层深处或向腔外生长，在没有额外的牵引技术提供合适方向的牵引力情况下，对内镜治疗构成了难以克服的障碍。Tian等[25]应用钛夹辅助圈套器牵引技术将肿瘤拉向腔内，提供良好的手术视野，成功完成肿瘤EFTR(图4)，表明钛夹辅助圈套器牵引技术辅助胃肿瘤EFTR有良好的应用前景。Lu等[26]一项纳入62例行胃肿瘤EFTR治疗的回顾性研究发现，与常规EFTR相比，钛夹辅助圈套器牵引技术辅助EFTR可明显缩短手术时间，与钛夹联合棉线牵引技术相比，钛夹辅助圈套器牵引技术可能更有助于缩短手术时间，然而该研究纳入的样本量太少，不足以做出统计学推论。

a：内镜引导下将钛夹固定于切开黏膜边缘；b、c：内镜引导下将圈套器固定于钛夹；d：推或拉圈套器暴露手术视野，全层切除病变；e：内镜引导下将圈套器放置于切开部位周围；f、g：用钛夹将圈套器固定于切开病变周围；h：拉紧圈套器，闭合手术创面。

4 辅助经内镜逆行性胰胆管造影术

经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是一项技术复杂的内镜手术，在插管困难患者中如操作不当可发生严重并发症甚至死亡。十二指肠乳头隐藏于憩室内或被折叠的黏膜皱襞遮挡是目前已知的导致插管困难的因素之一。牵引技术的应用有望解决ERCP的这类插管难题。Valente等[27-28]应用钛夹辅助圈套器牵引技术辅助ERCP插管，手术中因患者十二直肠乳头被折叠的黏膜遮挡而导致插管困难，应用钛夹辅助圈套器牵引技术牵拉折叠的黏膜皱襞可有效露出十二直肠乳头，提供有效的手术视野并成功插管(图5)。

a：十二指肠乳头被黏膜皱襞遮挡；b、c、d：内镜引导下将钛夹固定于黏膜皱襞上；e、f：内镜引导下将圈套器固定于钛夹；g、h：牵拉圈套器露出十二指肠乳头，将导管插入胰胆管。

5 总结与展望

钛夹辅助圈套器牵引技术相较其他牵引技术有以下优势：(1)设备简单。钛夹辅助圈套器牵引技术使用单腔内镜，操作简单。此外，圈套器、钛夹是内镜常用器械，即使在基层医院也可获取，不需要额外准备其他设备或器械。(2)应用范围广。相较其他牵引技术，钛夹辅助圈套器牵引技术不受组织解剖位置的影响，圈套器可在钛夹的引导下对胃角、胃底、结肠深部等操作困难部位进行固定牵引，提供了清晰的视野和有效的操作空间。(3)牵引灵活。钛夹辅助圈套器牵引技术可以通过推或拉圈套器实现多个方向牵引，同时牵引力量大小可以灵活调节，克服了其他牵引技术牵引方向单一、牵引力量不可控的难题。钛夹辅助圈套器牵引技术是一种简单可行的辅助牵引技术，该技术源于解决ESD治疗技术难题，目前其不仅应用于辅助ESD治疗，还应用于EFTR、ERCP等技术。然而目前钛夹辅助圈套器牵引技术尚属于发展阶段，缺乏大规模的随机对照试验研究，其临床价值需进一步研究评估和拓展。